venas vasal

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escroto agudo

PALABRAS CLAVE: Testículo, epidídimo, torsión, epididimitis, isquemia, tumor, infección, hernia

Al final de la escuela de medicina, el estudiante debe ser capaz de:

  1. Describir 6 condiciones que pueden producir dolor escrotal agudo o inflamación.
  2. Distinguir, a través de la historia, examen físico y pruebas de laboratorio, la torsión testicular, la torsión de los apéndices testiculares, epididimitis, tumor testicular, traumatismo escrotal y la hernia.
  3. Apropiadamente ordenar los estudios de imagen para realizar el diagnóstico del escroto agudo.
  4. Determinar qué condiciones escrotal aguda requieren intervenciones quirúrgicas de emergencia, que pueden ser manejados de forma urgente o electiva menos.
  • La historia clínica del paciente y el examen físico son la clave para el diagnóstico y, a menudo guían la toma de decisiones con respecto a si o no la intervención quirúrgica es la adecuada.
  • Los estudios de imagen deben complementar, pero no sustituir, el juicio clínico de sonido.
  • Al tomar una decisión para el cuidado conservador, no quirúrgico, el proveedor debe equilibrar la morbilidad potencial de la exploración quirúrgica contra el costo potencial de la falta de un diagnóstico quirúrgico.
  • Una tasa de exploración pequeño pero real, negativo es aceptable para minimizar el riesgo de la falta de un diagnóstico quirúrgico crítico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA escroto agudo

Una lista de posibles condiciones médicas que pueden presentarse como dolor agudo o inflamación del escroto se encuentran en Tabla 1.

Tabla 1. Las causas de la aguda escrotal Dolor e inflamación

Isquemia: torsión del testículo (sinónimo de torsión del cordón espermático) intravaginal; extravaginal (prenatal o neonatal)
torsión del apéndice, testículo o epidídimo
infarto testicular debido a otra lesión vascular (lesión de la médula, trombosis) Trauma: rotura testicular
Hematoma intratesticular, testicular
contusión Hematocele condiciones infecciosas: itis epididym agudos
oorchit epididym aguda es
Aguda o quitis
Absceso (intratesticulares, intravaginales, cutaneouscysts escrotales) infecciones gangrenosas (Fournier’s gangrena) Las condiciones inflamatorias: La púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) vasculitis de la pared escrotal
La necrosis grasa, hernia de la pared escrotal: Encarcelado, hernia inguinal estrangulada, con o sin isquemia aguda asociada testicular en eventos crónicos: Espermatocele, ruptura o hemorragia
Hidrocele, ruptura, hemorragia o infección
tumor testicular con rotura, hemorragia, infarto o infección
varicocele

Si bien el diagnóstico diferencial es amplio, una historia exacta y un examen físico con frecuencia pueden definir con precisión la condición. A menudo, los estudios de imagen cuidadosamente elegidas pueden complementar el juicio clínico y acelerar la toma de decisiones terapéuticas. Una discusión de las condiciones más importantes y comunes que causan dolor escrotal agudo o inflamación sigue.

Figura 1. Campana deformidad badajo. Testicular normal mentira está a la izquierda y el clásico “badajo de campana” mentira está en el medio. El lado derecho muestra una variación badajo de campana.

Testis torsión es la causa más común de pérdida de los testículos en los EE.UU.. La incidencia en los hombres lt; 25 años de edad es aproximadamente de 1: 4000. De torsión más a menudo implica el testículo izquierdo. Entre los casos de torsión testicular neonatales, 70% ocurren antes del nacimiento y el 30% se producen después del nacimiento. La tasa de rescate testículo se aproxima a 100% en los pacientes que se someten a detorsión dentro de las 6 horas del inicio del dolor. Sin embargo, hay sólo una tasa de viabilidad del 20% si se produce detorsión gt; 12 horas; y prácticamente no hay viabilidad si se retrasa devolvulación gt; 24 horas (Figura 2).

Figura 2. histología testículo durante la primera A) fase hemorrágica y B) la fase crónica tardía (de la torsión testicular. Tenga en cuenta la disminución del diámetro de los túbulos seminíferos y la pérdida de células germinales en forma tardía con respecto a las fases tempranas.

Los hallazgos del examen físico clásicos con torsión testicular son un testículo tierna exquisitamente con una alta mentira, horizontal. Normalmente el testículo tiene una mentira vertical dentro de la túnica vaginal del escroto – es decir, el eje longitudinal del testículo está orientado verticalmente. Con la torsión y la torsión del cordón espermático, el testículo puede asumir una mentira alterado en función del grado de torsión. Después se ocluye el flujo venoso, existe una inflamación y la oclusión del flujo arterial. Desde el principio, uno puede ser capaz de palpar el cable torsed y los testículos por debajo de ella; más adelante en el curso, sin embargo, edema e inflamación sobreviene progresivos, de tal manera que después de 12-24 horas, toda la hemiescroto aparece como una masa confluente sin puntos de referencia identificables. En esta etapa, el examen físico puede ser indistinguible de la observada con epididymoorchitis. Es importante destacar que, con la torsión, signos de infección suelen estar ausentes: los pacientes son por lo general sin fiebre, libre de síntomas miccionales irritativos como disuria, y albergan un análisis de orina normal y normal de recuento de glóbulos blancos. (En torsión más tarde, sin embargo, un WBC elevada puede ser visto en respuesta a la inflamación).

Figura 3. Exploración de testículo torsed. Nota de color oscuro, cianótica de los testículos después de 30 minutos de devolvulación sugiriendo no viabilidad.

En general, la exploración escrotal es un procedimiento de baja morbilidad. Una exploración negativa rara vez resulta en complicaciones a largo plazo. Al pesar del tratamiento conservador con la pérdida de un testículo potencialmente recuperable, es mejor errar por el lado de la exploración. En los casos de “torsión finales” o “de torsión establecido” exploración general revela una hemorrágico, necrótico testículo francamente para el cual se debe realizar la orquiectomía.

“Intermitente” torsión testicular es una entidad bien reconocida en el que se obtiene una historia de torsión clásica, pero los hallazgos del examen físico y ultrasonido son normales. En tales casos, es razonable para ofrecer una orquiopexia escrotal bilateral electiva para la posibilidad de síntomas intermitentes se llene de torsión hecho y derecho.

Torsión del testículo o epidídimo apéndices

Pequeños apéndices polipoides a menudo se encuentran unidos al testículo o epidídimo y son o bien los restos de los conductos de Müller o de Wolff (Figura 4). De manera similar a la torsión testicular, torsión del apéndice testicular o de epidídimo apéndice puede también presentar un inicio agudo de dolor escrotal y la masa. En la mayoría de los casos, sin embargo, el testículo es palpable y tiene una mentira normal. Si se encuentra temprano, el, apéndice torsed edematosa menudo se puede palpar en el polo superior del testículo. Si el extremo que es torsed ecchymotic, por lo general se puede ver a través de la piel y representa el "señal azul-punto." El ultrasonido Doppler demostrará un testículo perfusión normal, a menudo con hipervascularidad en la zona del apéndice. Este proceso suele ser autolimitada, con el apéndice infartado someterse a la atrofia con el tiempo. Si se persigue la exploración, el apéndice es simplemente eliminado y no se necesita ningún orquidopexia. Más adelante en su curso, puede ser más difícil distinguir esta entidad de la torsión testicular o epididimitis, como la ampliación global y edema de puede ocurrir el compartimento escrotal. El ultrasonido es valioso aquí para identificar el flujo normal de la sangre a los testículos.

Lesión penetrante y cerrado testicular

la ruptura testicular se produce cuando existe una laceración de la túnica albugínea del testículo, de tal manera que parénquima testicular puede extruir. Puede producirse cuando un traumatismo cerrado o penetrante. Como principio general, las lesiones penetrantes en el escroto se deben explorar quirúrgicamente. El riesgo de lesión testicular es bastante alto con estas lesiones. Incluso las heridas penetrantes con una trayectoria tangencial tienen una alta probabilidad de lesionar el testículo. En los casos de traumatismo cerrado, sin embargo, la incidencia de rotura testicular varía ampliamente, y depende de las fuerzas ejercidas, el mecanismo de la lesión, y los testículos movilidad. Después de una lesión contundente, los hallazgos del examen físico pueden incluir hinchazón, sensibilidad o equimosis. Si uno puede palpar claramente los testículos y es completamente normal a la palpación, la rotura es poco probable. Si existe un importante engrosamiento de la pared del escroto de un edema o hematoma, la palpación testicular puede ser difícil o imposible, y la ecografía escrotal puede determinar el grado de la lesión testicular. Además de demostrar una ruptura en la continuidad de la túnica albugínea o evidencia de parénquima extruido, pruebas de ultrasonido de una marcada pérdida de homogeneidad interna de los testículos es altamente predictivo de la ruptura testicular y garantiza la exploración quirúrgica. traumatismo cerrado puede resultar en la ruptura testicular, hematoma intratesticular, contusión testicular (hematomas) o hematocele (acumulación de sangre en el espacio túnica vaginal). Entre estos, sólo la ruptura testicular requiere reparación quirúrgica. Largeor hematoceles dolorosos pueden beneficiarse de drenaje. Para hematoma intratesticular (túnica albugínea intacta, localizada dentro de un hematoma testículo otra manera intacta) o sensibilidad local (contusión), observación, descanso, compresas frías y analgésicos son una terapia apropiada.

la exploración quirúrgica por traumatismo se realiza a través de incisiones que se anticipan a las estructuras en riesgo. Para traumatismo penetrante, una incisión vertical puede extenderse fácilmente en la ingle para exponer el cordón espermático. Por un traumatismo cerrado, una incisión transversal sobre el compartimento escrotal heridos es eficaz. Después de la inspección y el drenaje del espacio túnica vaginal, cualquier parénquima testicular extruido se inspecciona, de regadío y resecado o retenido y laceraciones de túnica reparado. El compartimiento de testículo puede ser drenado, generalmente con un pequeño trauma Penrose drain.With, la mayoría de las lesiones testiculares son susceptibles de reparar. La orquiectomía está indicada cuando hay una importante lesión en el cordón espermático con desvitalización de órganos, y la destrucción del parénquima es tan extensa que no hay tejido significativa se puede salvar.

La epididimitis y Epididymoorchitis

Cuando se diagnostica, epididimitis y orquitis son manejados de forma conservadora con antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, reposo y la elevación del escroto. Si se produce la formación de abscesos, drenaje y / o la orquiectomía quirúrgica pueden ser necesarias.

Infecciones pared escrotal

Figura 5. Fournier’s gangrena del escroto.

condiciones infecciosas dentro de la pared escrotal también se clasifican bajo el escroto agudo e incluyen celulitis y fascitis (gangrena). cellulitides pared escrotal y la formación de abscesos son condiciones testiculares distinguibles en el examen físico, como el testículo suele ser palpable normal y no dolorosa, si se puede palpar sin comprimir la pared escrotal inflamada. infecciones de la pared escrotal pueden resultar de quistes infectados sebáceas, foliculitis, u otras afecciones de la piel. Incisión y drenaje con gasas y antibióticos de amplio espectro son prescritos para estas condiciones superficiales. Fascitis del escroto y la ingle, denominado Fournier’s gangrena, implica una amenaza para la vida infección rápidamente progresiva, de los tejidos blandos genitales. Se asocia con factor desencadenante, incluyendo perforación uretral y el absceso periuretral y se observa con mayor frecuencia en el paciente inmunodeprimido o diabética. En el examen físico, no puede haber aumento difuso, engrosamiento y eritema de la pared escrotal, la ingle y el perineo. Puede haber necróticas manchas negras o equimosis de piel genital presente (Figura 5).

Nota necrótico, parche negro de la piel del escroto con una gran ulceración. (De:. Aho T et al (2006) gangrena de Fournier Nat Clin Pract Urol 3: 54–57)

El mayor valor diagnóstico, es el hallazgo de crepitación, una sensación esponjosa grietas en la piel que indica microorganismos productores de gas por debajo que se puede sentir en el escroto o periné. Si no se trata, la gangrena genital progresará más horas y el resultado en la sepsis bacteriana abrumadora con una alta tasa de mortalidad asociada. Por lo tanto, se requieren antibióticos de amplio espectro que cubren los organismos aerobios y anaerobios, y urgente y drenaje quirúrgico y desbridamiento repetido para controlar la infección. En el momento del tratamiento quirúrgico, cistoscopia y proctoscopia se puede realizar para excluir anomalías uretral y rectal.

La inflamación escrotal Wall

La púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) es una vasculitis de la pared escrotal que produce un engrosamiento y eritema en ausencia de infección. edema escrotal idiopática y la filariasis (raro en los EE.UU.) también pueden causar inflamación del escroto relativamente sin dolor crónico,,. Por último, el edema escrotal secundario a hipoalbuminemia, la hipertensión portal y linfadenopatía son también condiciones raras pero significativas que pueden ocurrir bajo los auspicios del escroto agudo. En la mayoría de estas condiciones, la historia de un proceso de enfermedad lentamente progresiva ayuda a diferenciarlos de más condiciones clásicamente agudas. El tratamiento de la causa subyacente, no escrotal es más eficaz para aliviar los síntomas del escroto.

Una hernia inguinal aguda también puede presentarse como un escroto agudo. En este caso, el dolor y la inflamación implica tanto el contenido del escroto y la ingle. Aunque importante diferenciar, puede ser difícil distinguir una hernia inguinal encarcelada de otros, menos emergente, cuestiones escrotales como hidrocele, trauma escrotal, o absceso escrotal. Una hernia inguinal encarcelada implica intestinal que se obstruye y es una verdadera emergencia quirúrgica. En seleccionada, los casos menos agudos, la ingle y la ecografía escrotal o tomografías computarizadas pélvicos puede aclarar el diagnóstico antes de la exploración quirúrgica. reparaciones de hernia que utilizan malla de polipropileno para la corrección pueden estar asociados con la obstrucción de los conductos deferentes y la infertilidad más adelante.

AGUDA EN EVENTOS CRÓNICA

Otras condiciones escrotales que son de naturaleza crónica también puede presentarse con síntomas agudos e incluyen las neoplasias testiculares, hidrocele y espermatocele. En el caso de los tumores de testículo, los pacientes sólo pueden tomar conciencia de la masa después de que ha estado presente durante muchos meses, después de que afecta a la apariencia del escroto. Sin embargo, los tumores testiculares pueden presentar en picado si se someten a una hemorragia o necrosis, y producir inflamación, el dolor y el dolor. En este caso, un examen físico escrotal revela una masa firme, intratesticular y el ultrasonido escrotal muestra una masa intratesticular sólido que tiene una gt; 90% de probabilidad de ser un tumor de células germinales. La sospecha de tumor es importante para el enfoque de la cirugía exploratoria en el escroto agudo, como el enfoque quirúrgico correcto con el cáncer de testículo es a través de una incisión inguinal y no transcrotally. Además, los testículos y sus inversiones se diseccionaron intacta, para minimizar la diseminación tumoral durante la cirugía y la ligadura de cordón espermático se realiza en la región inguinal para contener aún más la propagación del cáncer.

  • Una gama completa de la patología escrotal debe ser considerada en casos escroto agudo.
  • Varias condiciones que resultan en escroto agudo requieren exploración quirúrgica, haciendo de esta condición sensible a muy tiempo.
  • Un valor alto es su lugar en la historia, el examen físico y de imágenes por ultrasonido para diagnósticos escroto agudo.

Meacham RB: El potencial de la oclusión del conducto deferente entre los hombres después de la reparación de la hernia utilizando malla. J Andrología (2002) 23: 759-761.

Joyner B & Walsh T: Evaluación del paciente pediátrico con un no-traumática aguda escroto: AUA actualización de la serie (2005), Volumen 25, Lección 12.

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