Varicocele y la vasectomía

Varicocele y la vasectomía

Anthony R. Ellis, M. D. Profesor Clínico Asistente
Departamento de Psiquiatría de la Universidad del Estado de Michigan

Joseph E. Scherger, M. D. M.P.H. profesor clínico
Departamento de la Familia & Medicina Preventiva de la Universidad de California en San Diego

Nota del autor

Abstracto

Introducción

El dolor y el malestar después de la vasectomía son una fuente de preocupación para los candidatos potenciales de la vasectomía y los médicos que realizan este método anticonceptivo quirúrgico eficaz y permanente. Hay dos grandes tipos de dolor post-vasectomía: dolor post-quirúrgico agudo, el dolor y retardados o crónicos. La infección post-vasectomía aguda o complicaciones hemorrágicas visto en un seis por ciento de los pacientes rara vez se requiere la intervención procesal posterior, pero pueden contribuir al dolor a corto plazo después de la vasectomía (1).

Definición de PVPS

La Asociación Americana de Urología ha abordado PVPS en su información del paciente para los candidatos de vasectomía posibles: “síndrome de dolor post-vasectomía es un síndrome de dolor crónico que sigue la vasectomía La causa de este síndrome y su incidencia no están claros Se trata generalmente con propiedades antiinflamatorias.. agentes. ocasionalmente, los pacientes eligen someterse a reversión de la vasectomía en un intento de aliviar este síndrome. por desgracia, la respuesta a la intervención quirúrgica es impredecible “. (11)

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¿Qué tan común es PVPS?

A pesar de que el número de estudios realizados hasta la fecha, la incidencia real de PVPS es difícil afirmar de forma fiable y sólo puede estimarse a partir de datos de encuestas retrospectivas. Los estudios disponibles sugieren una incidencia de cualquier escrotal después de la vasectomía persistente o dolor testicular de aproximadamente 14 a 33% (5, 8-10, 12). El único estudio prospectivo disponibles los hombres encuestados antes de la operación, y de nuevo seis meses más tarde (13). En este estudio, 488/593 (82,2%) completaron ambas encuestas y 65 (14,7%) informaron de un nuevo dolor escrotal inicio con una puntuación analógica visual media de 3.4 / 10. Cuatro hombres (0,9%) refirieron dolor “muy grave y que afecta notablemente su calidad de vida.” Teniendo en cuenta el tiempo medio de PVPS aparición de dos años (7). una evidente limitación en cuanto a la incidencia final fue la duración de este estudio de sólo seis meses.

Etiología de PVPS

La etiología de la PVPS es todavía incierto, pero hay una cierta comprensión de los mecanismos posibles para el dolor. La evidencia disponible actualmente sugiere que varios procesos conducen a los hallazgos histológicos observados en PVPS. Puede haber una vía final común que conduce a dolor testicular crónico o del epidídimo que involucra el daño escrotal estructuras nerviosas a través del sistema inmunológico efectos inflamatorios, la contrapresión afecta en el post-vasectomía sistema cerrado, o por medio de la fibrosis perineural de cualquiera de estos procesos.

El dolor neuropático crónico o neuroma doloroso es posible después de la vasectomía debido a una lesión de estructuras nerviosas cordón espermático. Este tipo de dolor post-quirúrgico se ha descrito con daño en los nervios después de otra cirugía pélvica o inguinales (16). Lesión de un nervio pélvico puede causar dolor testicular (17), pero las opciones de tratamiento diferentes para estos pacientes como se observó en una serie de seis caso de esta presentación de dolor testicular después de herniorrafia inguinal (18). Estos pacientes suelen presentar antes que los pacientes PVP y por lo general carecen de la dolor en la excitación o la eyaculación que se ve con PVPS.

La vasectomía afecta a las estructuras proximales al extremo testicular del conducto deferente y daña la sangre-testículos y barreras sangre-epidídimo, ya sea a través de la inflamación o cambios relacionados con la presión (14). El compromiso de estas barreras fisiológicas y “reventones” epidídimo causa de extravasación de espermatozoides y la formación de una variedad de anticuerpos, algunos de los cuales han sido estudiados (19). El animal humano y la literatura en los post-vasectomía formación, tipos y efectos de los anticuerpos anti-esperma es extensa y más allá del alcance de este artículo (20). Los estudios en animales disponibles llevan a la conclusión de que la respuesta autoinmune a la vasectomía es especie específica y tal vez incluso la cepa específica en sus efectos (21). Muchos de estos anticuerpos no se han caracterizado completamente y sus efectos pueden desempeñar un papel en el daño inflamatorio observado en pacientes PVP a través de la expresión individual de genes de respuesta inmune.

daño testicular se ha descrito en la mayoría de los estudios de mamíferos de los cambios histológicos después de la vasectomía. Estos hallazgos han incluido degeneración de espermátidas, la reducción de la espermatogénesis (22), fibrosis intersticial testicular, y la pérdida de las células de Sertoli (23). la disminución de la profundidad del epitelio y aumenta en espesor de la membrana basal o fibrosis peritubular (24). Se ha postulado que estos cambios se deben al aumento de la presión proximal al extremo testicular del conducto deferente, o son inflamatoria o autoinmune en la naturaleza. La fibrosis intersticial puede afectar el éxito del embarazo después de la reversión de la vasectomía (25). La inflamación suficientemente graves como para causar fibrosis testicular podría causar orquialgia.

Diagnóstico de PVPS

El diagnóstico de PVPS se basa en una historia de la vasectomía, síntomas consistentes con el diagnóstico, un examen físico confirma la presencia de hallazgos asociados, y la exclusión de otras patologías tracto urogenital con laboratorio o estudios ecográficos. Los síntomas y signos de PVPS más comunes se presentan en la Tabla 1.

El diagnóstico diferencial de los pacientes con dolor post-vasectomía incluyen la neuralgia o neuroma, varicocele, hidrocele, infección, tumor, torsión testicular intermitente, hernia inguinal, y las causas psicógenas (14). Con el dolor neuropático, el carácter y la ubicación del dolor pueden ser diferentes y presente antes con localizada, ardor, dolor agudo intenso para la neuralgia frente a un dolor testicular mate (con o sin dolor testicular agudo intermitente) para PVPS, lo que permite el diagnóstico y el tratamiento a seguir la vía adecuada. Los neuromas traumáticos después de una lesión nerviosa de la vasectomía son también sensibles a la presión de la luz. La asociación del dolor con el orgasmo o después del sexo en pacientes con PVPS ayuda a diferenciar el neuroma o dolor neuropático del dolor congestiva.

Las opciones de tratamiento para PVPS

Si los tratamientos conservadores no pueden proporcionar alivio, las estrategias de control del dolor pueden ser usadas mientras se considera el tratamiento más definitivo. bloqueo de los nervios a través del cordón espermático puede intentarse especialmente en los casos donde se espera que la neuralgia basado en los síntomas del paciente y el examen físico, pero el alivio parece ser transitoria y esto no resolvería el proceso inflamatorio subyacente. Un tercio de los pacientes en el Nangia y col serie tenía procedimientos de bloqueo nervioso y sin embargo, su dolor persistió y requiere vasovasostomy (7). Utilizando el dolor crónico se acerca con antidepresivos o anticonvulsivos ha producido resultados pobres en pacientes con dolor después de la vasectomía, mientras que ayudar a los demás con orquialgia idiopática (31).

Vasovasostomía (vasectomía inversa) ha sido eficaz en hasta el 75% y el 85% de los pacientes y se ha estudiado específicamente los pacientes con PVP, pero restaura la fecundidad no deseada (35). En el Myers, et al, series, ocho de los treinta y dos pacientes habían seguido los síntomas y seis fueron sometidos a un segundo procedimiento de reversión, que finalmente llevan a la resolución del dolor en veintisiete de treinta y dos pacientes de la serie. En otra serie, vasovasostomy dio lugar a la resolución completa del dolor en nueve de las trece pacientes con PVPS (7). En esta serie, cuando se utilizó la curación completa o mejora significativa como criterio de valoración, hubo éxito con el 85% de los pacientes. 23% de los pacientes en el Nangia, et al, serie (7) y 19% de los de la serie Myers (35) requiere una segunda intervención quirúrgica; generalmente repetir vasovasostomy, para aliviar el dolor. Varios pacientes tuvieron alivio que duró meses durante años, sólo para que la reaparición de los síntomas, posiblemente de pérdida de la permeabilidad. A pesar de su éxito, las compañías de seguros no suelen cubrir vasovasostomy para PVPS y el coste del procedimiento pueden ser una barrera para algunos pacientes.

Discusión

dolor testicular persistente (PVPS) es la complicación más frecuente de la vasectomía que puede afectar negativamente a la calidad de vida. Debido a esto, se debe incluir en el proceso de la vasectomía consentimiento. Debido a la falta de datos prospectivos y definiciones diferentes para el dolor post-vasectomía, no se ha llegado a un consenso sobre la incidencia. En los estudios disponibles, se informó de una amplia gama de la incidencia a partir 14-33% para cualquier dolor testicular después de la vasectomía. Un grupo más pequeño de pacientes, 1-5%, con dolor agudo que afecta a la calidad de vida o la función sexual. Una estimación conservadora de PVPS crónicas de 1-5% de los hombres con vasectomías puede estar justificada sobre la base de los datos disponibles, pero la incidencia global puede ser mayor.

El dolor crónico y los efectos sexuales de PVPS pueden causar depresión que requiere tratamiento por separado. Si una prueba de tres meses de tratamiento conservador falla, el paciente debe ser referido ofreció el manejo del dolor en comparación con el tratamiento definitivo basado en la severidad de los síntomas y hallazgos de casos individuales. denervación testicular microquirúrgico se ha utilizado con altas tasas de éxito en algunas series. Vasovasostomía (vasectomía inversa) estudios sugieren resolución completa o significativa del dolor se puede ver en hasta 85% de los pacientes bien seleccionados. Los resultados varían ampliamente con el tratamiento quirúrgico de PVPS.

Los signos y síntomas de PVPS *

Los síntomas

  • Orquialgia (dolor o presión)
  • el dolor del epidídimo
  • Dolor durante el coito o la erección
  • Dolor con la eyaculación (puede persistir durante horas o días)
  • Dolor que se irradia hacia la ingle o en el abdomen
  • Disminución de la libido o la disminución de la erección
  • El dolor aumenta con el ejercicio vigoroso

Signos

  • Licitar vas proximales
  • sitio de la vasectomía licitación
  • epidídimo completa
  • epidídimo licitación
  • granulomas palpables (doloroso o no doloroso)

* Adaptado de Nangia, et al, (7)

referencias

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