Vacuna contra la Fiebre Amarilla, ardor de estómago no más.

Vacuna contra la Fiebre Amarilla, ardor de estómago no más.

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J. Erin Staples, MD, PhD, 1 Marcos Gershman, MD, 2 Marc Fischer, MD 1

1 División de Enfermedades transmitidas por vectores, Centro Nacional de zoonóticas emergentes y Enfermedades infecciosas

2 División de Migración Global y Cuarentena, Centro Nacional de Emerging Infectious Diseases y zoonóticas

Correspondiente preparador de: J. Erin Staples, MD, PhD, Centro Nacional para los países emergentes y zoonóticas Enfermedades Infecciosas, CDC, 3150 Rampart Road, MS P-02, Fort Collins, CO 80521. Teléfono: 970-225-4235; Fax: 970-266-3568; E-mail: estaples@cdc.gov.

Resumen

Este informe actualiza las recomendaciones de los CDC para el uso de la vacuna contra la fiebre amarilla (YF) (CDC vacuna contra la fiebre amarilla: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización:.; [. Sin RR-17] MMWR 2002 51). Dado que las anteriores recomendaciones de vacunación de fiebre amarilla se publicaron en 2002, la información nueva o adicional se dispone sobre la epidemiología de la fiebre amarilla, el perfil de seguridad de la vacuna, y las regulaciones de salud relacionados con la vacuna. Este informe resume la epidemiología actual de la fiebre amarilla, describe los datos de inmunogenicidad y seguridad de la vacuna contra la fiebre amarilla, y ofrece recomendaciones para el uso de la vacuna contra la fiebre amarilla entre los viajeros y los trabajadores de laboratorio.

Introducción

virus de la fiebre amarilla (VFA), un flavivirus transmitido por mosquitos, está presente en las zonas tropicales de África y América del Sur. En los seres humanos, la mayoría de las infecciones son asintomáticas VFA. La enfermedad clínica varía desde una enfermedad febril leve, indiferenciada a una enfermedad grave con ictericia y manifestaciones hemorrágicas (1 ). Después de un período de incubación de 3–6 días, la fiebre amarilla sintomática (YF) infecciones normalmente se manifiestan con una aparición repentina de fiebre y dolor de cabeza (2 ). A medida que la enfermedad progresa, pueden aparecer otros síntomas, incluyendo fotofobia, mialgias, artralgias, dolor epigástrico, anorexia, vómitos, e ictericia (3,4 ). En algunas personas, insuficiencia orgánica multisistémica con signos y síntomas hemorrágicos se produce. La tasa de letalidad de la fiebre amarilla grave con disfunción hepatorrenal es 20–50 (1 ). Debido a que no existe un tratamiento antiviral específico para la fiebre amarilla, la prevención es fundamental para reducir el riesgo de enfermedad y mortalidad.

VFA tiene tres ciclos: transmissiotn selva (silvestres), intermedio (sabana) y urbanas (5 ). Todos los ciclos implican la transmisión de VFA entre los primates no humanos (o humanos) y los mosquitos. Dependiendo del ciclo de transmisión y la ubicación, diferentes especies de mosquitos están involucrados, y los seres humanos o primates no humanos sirven como el principal reservorio del virus.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que VFA causa 200.000 casos de enfermedad clínica y 30.000 muertes cada año (6 ). Sin embargo, la mayoría de los casos y las muertes no son reconocidos debido a la naturaleza predominantemente rural de la enfermedad y la falta de vigilancia y presentación de informes (4,7 ). En las últimas décadas, se han reportado cientos de casos cada año en América del Sur, principalmente entre los hombres con las exposiciones ocupacionales en las zonas boscosas (8 ). En África, el número de casos notificados en el continente varía anualmente de forma sustancial (rango: 1–5,000 casos). La mayor parte de la fluctuación en el número de casos anuales de África es probablemente atribuible a las variaciones en la presentación de informes y el reconocimiento. Sin embargo, debido a la presencia natural de la enfermedad también puede fluctuar, estando ausente en ciertas áreas durante años antes de reaparecer, la delimitación de las zonas afectadas depende de la vigilancia de los reservorios animales y vectores, diagnóstico correcto y la notificación inmediata de todos los casos humanos.

métodos

Fondo

La fiebre amarilla transmisión del virus

VFA tiene tres ciclos de transmisión: la selva (silvestres), intermedio (sabana) y urbanas (5 ) (Figura 1 ). El ciclo de la selva (silvestre) implica la transmisión del virus entre los primates no humanos (por ejemplo monos) y huecos de los árboles – la cría de especies de mosquitos que se encuentra en el dosel del bosque (15 ). El virus se transmite a través de mosquitos del mono al ser humano cuando los humanos invaden en la selva durante las actividades laborales o recreativas. En África, existe un ciclo intermedio (sabana) que implica la transmisión de la VFA del árbol hoyos – Cría Aedes spp. a los seres humanos que viven o trabajan en las zonas fronterizas de la selva (16,17 ). En este ciclo, el virus puede ser transmitido del mono al ser humano o de un humano a través de estos mosquitos. El ciclo urbano implica la transmisión antroponótica del virus entre humanos y mosquitos urbanos, principalmente Ae. aegypti .

Los seres humanos infectados con el VFA experimentan los más altos niveles de viremia y son infecciosos para los mosquitos poco antes del inicio de la fiebre y para 3–5 días a partir de entonces (18 ). Dado el alto nivel de viremia alcanzado en los seres humanos, transmisión hematógena teóricamente podría ocurrir a través de transfusiones o lesiones por pinchazo.

Epidemiología de la Fiebre Amarilla

Distribución geográfica y Propagación

YF se produce en el África subsahariana y América del Sur tropical, donde es endémica y epidémica de forma intermitente (Figura 2). La mayoría de las enfermedades de la FA en estas áreas es atribuible a selvático o ciclos de transmisión intermedios. Sin embargo, la transmisión de la fiebre amarilla urbana se produce periódicamente en África y esporádicamente en América del Sur (19–21 ).

Aunque los brotes de fiebre amarilla urbana se produjeron en América del Norte y Europa hasta principios de 1900, la transmisión autóctona no se ha informado en los últimos decenios. VFA transmisión local nunca ha sido identificada en Asia o Australia. Sin embargo, estas áreas están en riesgo de importación, ya que muchas áreas urbanas en estas regiones tienen Ae. aegypti y tienen una gran población humana susceptible (33 ). Como resultado, algunos países en los que la enfermedad no es endémica (por ejemplo, la India y Australia) requieren prueba de vacunación contra la FA a los viajeros procedentes de regiones en las que es endémica (VFA34 ).

La incidencia y la carga de la enfermedad

Los patrones ecológicos y de temporada

La ecología de VFA es complejo, y múltiples factores contribuyen a su transmisión. En general, el aumento de temperatura, humedad, y el plomo precipitaciones a una mayor abundancia de mosquitos y en consecuencia un aumento de la circulación viral (38,39 ). En América del Sur, la incidencia de la fiebre amarilla es más alta durante los meses de mayores precipitaciones, la humedad y la temperatura (enero a mayo) (40 ). En las zonas intermedias de África Occidental, VFA actividad aumenta durante la mitad de la temporada de lluvias (alrededor de agosto) y picos durante la estación seca (de octubre) (40,41 ). Este período corresponde al período de la máxima vida útil de los mosquitos vectores. Porque Ae. aegypti reproducirse en los recipientes utilizados para el almacenamiento de agua, los patrones de actividad de mosquitos y de reproducción son menos dependientes de las precipitaciones (41 ). Como resultado, cuando Ae. aegypti están implicados en la transmisión del virus, YF también puede ocurrir en la estación seca.

Los patrones específicos de la edad

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Signos y síntomas

Los resultados de laboratorio

anormalidades de laboratorio múltiples pueden ser observados en pacientes con YF; estos pueden variar dependiendo de la gravedad y etapa de la enfermedad. En la primera semana de la enfermedad, se puede producir leucopenia; sin embargo, leucocitosis también puede ocurrir durante la segunda semana de la enfermedad (3 ). discrasias de sangrado también puede ocurrir junto con protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, disminución del recuento de plaquetas, y la presencia de productos de fibrina-split (45,46 ). Hiperbilirrubinemia puede estar presente ya en el tercer día, pero por lo general los picos hacia el final de la primera semana de la enfermedad. Elevaciones de los niveles de transaminasas séricas se producen en la enfermedad hepatorrenal grave y podrían permanecer elevada durante hasta 2 meses después de la aparición (47 ).

diagnóstico preliminar se basa en las características clínicas del paciente, el estado de vacunación, la fiebre amarilla y la historia de los viajes, incluyendo destino, época del año, y las actividades. YF leve no se puede distinguir clínicamente de una gama de otras infecciones. Los casos de fiebre amarilla con ictericia deben diferenciarse de la hepatitis viral, la malaria, la leptospirosis, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, fiebre del Valle del Rift, la fiebre tifoidea, la fiebre Q, y el tifus, así como quirúrgica, inducida por medicamentos, y las causas de ictericia (tóxicos17 ). Las otras fiebres hemorrágicas virales, que generalmente se manifiestan sin ictericia, incluyen la fiebre hemorrágica del dengue, la fiebre de Lassa, Ebola y Marburg enfermedades virales, y de Bolivia, Argentina y Venezuela (fiebres hemorrágicas48,49 ).

La confirmación de laboratorio

Tratamiento y Gestión

Aunque múltiples fármacos se han evaluado o utilizado empíricamente para tratar la enfermedad YF, hasta la fecha, ninguno ha demostrado beneficio específico (52 ). Tratamiento es de soporte y con base en los síntomas y los sistemas de órganos que intervienen. Los pacientes con afectación multiorgánica es probable que requiera el apoyo de cuidados intensivos con una posible ventilación mecánica o hemodiálisis. Reposo, líquidos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol puede aliviar los síntomas leves de fiebre y mialgias. La aspirina debe evitarse debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas. Las personas infectadas deben ser protegidos de la exposición adicional de mosquitos (quedarse en casa y / o debajo de un mosquitero) durante los primeros días de la enfermedad para que no contribuyen al ciclo de transmisión.

Resultado y secuelas

La mayoría de las personas con enfermedad leve YF se recuperan sin secuelas a largo plazo. Para aquellos con enfermedad grave que implica una disfunción hepatorrenal, la duración de la enfermedad es variable, y la tasa de letalidad es 20–50 (1 ). Los factores de riesgo para la muerte incluyen hipotensión, shock, insuficiencia renal, enfermedad hemorrágica grave, coma y convulsiones (44 ). Para aquellos que sobreviven, a menudo se prolonga la convalecencia, que dura varias semanas. En raras ocasiones, la muerte puede ocurrir al final de convalecencia o incluso semanas después de la recuperación completa de la enfermedad aguda. Se cree que estas muertes tardías ser atribuible a daño miocárdico y la arritmia cardiaca (53 ). Las infecciones bacterianas secundarias (por ejemplo, neumonía) también pueden complicar la recuperación. La ictericia se ha observado para hasta 3 meses después de recuperarse de la fiebre amarilla serológicamente documentado (45 ).

La fiebre amarilla entre los viajeros

Vacuna contra la Fiebre Amarilla

vacuna contra la fiebre amarilla fue desarrollado por primera vez en la década de 1930 después de la atenuación de la cepa éxito Asibi de VFA (64 ). Se establecieron dos vacunas: la 17D ​​y las vacunas neurotropas franceses. La vacuna neurotrópica francesa se fabricó hasta 1982, cuando la producción se detiene debido a mayores tasas de eventos adversos neurológicos reportado después de la utilización de la vacuna (1 ).

Composición de la vacuna, almacenamiento y manipulación

Correlaciones de protección

No hay estudios en humanos han llevado a cabo para determinar las correlaciones de protección para la infección del VFA. Sin embargo, los estudios de dosis-respuesta realizados en monos rhesus han establecido el nivel mínimo de anticuerpos neutralizantes necesarias para proteger a los monos contra VFA virulento. Las pruebas se realizaron con cantidades constantes de suero y diferentes diluciones de virus para establecer un índice de neutralización de registro 10 (LNI). Estos estudios demostraron que LNI gt; 0,7 se correlaciona fuertemente con la protección (1,72 ). Aunque la cantidad de suero necesario para realizar pruebas LNI es adecuado para estudios en animales o ensayos clínicos, se opone a la detección de rutina entre los seres humanos (1 ). Por lo tanto, una prueba similar, prueba de neutralización de reducción de placas (PRNT), que utiliza una cantidad constante de virus y diluciones variables de suero, se utiliza con mayor frecuencia en las pruebas de diagnóstico para determinar la ausencia o presencia de anticuerpos neutralizantes y el título de anticuerpos séricos específicos.

La eficacia y la inmunogenicidad

No hay estudios de eficacia humanos se han realizado con la vacuna de YF. Sin embargo, varias observaciones apoyan la vacuna contra la fiebre amarilla es protectora en seres humanos, incluyendo 1) la reducción de infecciones de laboratorio de los trabajadores vacunados, 2) la observación después del uso inicial de la vacuna en Brasil y otros países de América del Sur que la fiebre amarilla se produjo sólo en personas no vacunadas y 3) la rápida desaparición de los casos durante las campañas de vacunación de fiebre amarilla iniciadas durante epidemias. Informes no publicados que comparan la incidencia de la fiebre amarilla en las poblaciones vacunadas y no vacunadas durante una epidemia de 1986 en Nigeria estiman efectividad de la vacuna en aproximadamente 85 (1 ). A nivel mundial, sólo se han reportado cinco casos de fiebre amarilla en los vacunados que la vacunación contra la fiebre amarilla ha estado en uso; si alguno o todos ellos fueron vacunados con la vacuna de la fiebre amarilla adecuadamente manejado apropiadamente es incierto (1 ).

Un estudio de dos vacunas de fiebre amarilla (YF-VAX y Arilvax) en 1.440 adultos sanos encontraron diferentes respuestas de anticuerpos neutralizantes a la vacuna, según el sexo y la raza. Tanto para las vacunas, los hombres y los blancos se observó a tener niveles más altos LNI en comparación con las mujeres, los negros y los hispanos (66 ). La edad en que una persona está vacunado con la vacuna de la fiebre amarilla no parece afectar a la respuesta inmunológica a la vacuna (1 ).

Las personas sanas rara vez se logran desarrollar anticuerpos neutralizantes después de la vacunación YF. En ensayos clínicos controlados, la tasa de fallo primario generalmente es de 1 (66 ). Las personas que no desarrollan anticuerpos después de una primera vacunación pueden desarrollar anticuerpos contra la revacunación (81 ).

Tres factores del huésped se han asociado con la falta de respuesta inmunológica a la vacuna contra la fiebre amarilla: el embarazo, la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y la desnutrición. En un estudio, sólo 39 de las mujeres embarazadas seroconvirtieron después de recibir la vacuna en su tercer trimestre (82 ). Esta diferencia se atribuyó al estado inmunitario alterado asociado con el embarazo y sugiere la necesidad de revacunar a las mujeres en situación de riesgo que fueron vacunadas durante el embarazo. Sin embargo, un estudio más reciente indicó que 425 (98) de 441 mujeres que fueron vacunadas inadvertidamente con vacuna de la fiebre amarilla, sobre todo durante el primer trimestre, desarrollaron anticuerpos neutralizantes VFA-específicos (83 ). Por lo tanto, la revacunación podría no ser necesaria en mujeres que recibieron la vacuna durante el embarazo, pero los títulos de anticuerpos deben ser evaluados para asegurar una respuesta inmune apropiada en las mujeres en riesgo de contraer la enfermedad.

la infección por VIH se ha asociado con una respuesta inmunológica reducida a un número de inactivada y vivir, las vacunas atenuadas, incluyendo la vacuna YF (84 ). Algunos informes de casos han sugerido que la vacunación de personas infectadas por el VIH que no tienen el sistema inmunológico (recuento de células T CD4 + [recuento de CD4] gt; 500 / mm 3) da como resultado la seroconversión (85 ). Sin embargo, un reciente estudio de cohorte retrospectivo indicado que significativamente menos personas infectadas por el VIH tenían anticuerpos neutralizantes VFA a 1 año después de la vacunación en comparación con las personas vacunadas no infectados (83 y 97, respectivamente; p = 0,01) (86 ). El estudio midió VFA anticuerpos neutralizantes en las personas con la mediana del recuento de CD4 al inicio de 496 células / mm3 (rango: 72–1,730 células / mm 3) infectados por el VIH y los diversos niveles de ARN del VIH detectados en la sangre (52 tenían niveles de ARN del VIH ≥ 50 copias / ml). Entre los lactantes infectados por el VIH en un país en desarrollo, sólo el 17 desarrollaron anticuerpos neutralizantes dentro de los 10 meses de la vacuna contra la fiebre amarilla en comparación con 74 de los controles no infectados por VIH emparejados por edad y estado nutricional (87 ). Los mecanismos de esta diferencia observada en la respuesta inmune entre las personas infectadas por el VIH son inciertos, pero parecen correlacionarse con el nivel de ARN del VIH y recuento de CD4. Se requieren más estudios para evaluar la relevancia de estos hallazgos.

Eventos adversos

Eventos generales

Después de vacunación contra la FA, los vacunados han reportado dolores de cabeza leves, mialgia, fiebre de bajo grado, u otros síntomas menores de 5–10 días (71 ). Dolor localizado, hinchazón, eritema o calor pueden ocurrir en el sitio de inyección durante un máximo de una semana después de la vacunación. En un gran estudio de 1.440 receptores de la vacuna, los efectos secundarios sistémicos más comunes fueron dolor de cabeza (33 de los sujetos), mialgias (25), malestar general (19), fiebre (15), y escalofríos (11) (66 ). Estos efectos secundarios generalmente son leves, y sólo 1 de los vacunados redujeron sus actividades normales como resultado. En el único ensayo controlado con placebo de 1.007 adultos vacunados con la vacuna contra la fiebre amarilla o bien (el 17-DD cepa del virus de la vacuna) o placebo, de 3 reportadas reacciones locales y sistémicas 7 de las reacciones fueron atribuidos a la vacuna (88 ).

En 2002, los CDC formó el Grupo de Trabajo de Seguridad vacuna contra la fiebre amarilla (YFVS), que consta de expertos en seguridad de la vacuna de los CDC y las organizaciones asociadas. El Grupo de Trabajo YFVS revisó sistemáticamente los informes de VAERS para la vacuna contra la fiebre amarilla e ideó una definición de casos de vigilancia para YEL-AND y YEL-AVD (cuadros 1 y 2) para ayudar a clasificar los casos y determinar las tasas de estos eventos adversos.

Hipersensibilidad y reacciones anafilácticas

YEL-AND

YEL-AND es un evento adverso grave pero rara vez es fatal. YEL-y se manifiesta como varios síndromes clínicos distintos, incluyendo meningoencefalitis (enfermedad neurotrópico), el síndrome de Guillain-Barré (GBS), encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), y la parálisis bulbar (91,92 ). Meningoencefalitis se produce como resultado de la vacuna YF directa invasión viral del sistema nervioso central (CNS) con infección de las meninges y / o el cerebro. Los otros síndromes neurológicos (por ejemplo, de GBS y ADEM) representan manifestaciones autoinmunes en las que los anticuerpos y / o células T producen en respuesta a la vacuna contra la reacción cruzada con epítopos neuronales y dar lugar a daño nervioso central o periférico.

Los datos relativos a la edad específica y inicio de la enfermedad para las diferentes presentaciones neurológicos se pueden derivar de los informes de VAERS (91 ). De los seis casos de encefalitis reportados, la mediana de edad fue de 54 años (rango: 16–78 años), y el tiempo medio de aparición después de la vacunación fue de 14 días (rango: 5–24 días). Para los seis casos de SGB, la mediana de edad fue de 53 años (rango: 17–68 años), y el tiempo medio de aparición después de la vacunación fue de 13 días (rango: 7–27 días). Por último, para los tres casos de ADEM, la mediana de edad fue de 19 años (rango: 18–61 años), y el tiempo medio de aparición después de la vacunación fue de 15 días (rango: 7–20 días).

El tratamiento para YEL-Y también depende del síndrome clínico particular. El tratamiento para la meningoencefalitis es de apoyo, y las manifestaciones tales como convulsiones o disfunción autonómica debe ser manejado de acuerdo con las normas médicas aceptables para cada trastorno. Por manifestaciones neurológicas autoinmunes asociadas con la vacuna de la fiebre amarilla, el tratamiento a menudo incluye la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o plasmaféresis para GBS, y corticoides, inmunoglobulina intravenosa o la plasmaféresis para ADEM (102,103 ).

La tasa de incidencia de la fiebre amarilla encefalitis asociada a la vacuna en los niños muy pequeños se ha estimado sobre la base de los informes del período de tiempo antes de que la institución de la restricción de edad para la vacunación ser 50–400 casos por 100.000 habitantes (96106 ). A partir de los datos VAERS, la tasa de notificación de YEL-AND es 0.4–0.8 casos por cada 100.000 dosis distribuidas (89107 ). La tasa de notificación fue mayor para las personas de edad ≥ 60 años, con una tasa de 1,6 casos por cada 100.000 dosis distribuidas en personas de 60–69 años y 1.1–2.3 casos por cada 100.000 dosis distribuidas para las personas con edad ≥ 70 años. Estas estimaciones más probable subregistro son bajos dado. En los países donde la fiebre amarilla es endémica, un sistema de vigilancia de eventos adversos de la vacuna nacional podría no existe o, si existe uno, sea coherente y suficientemente sensible para detectar la mayoría de los casos de YEL-Y que se produzca. Sin embargo, un informe oficial de un sistema de vigilancia hospitalaria para la encefalitis postvaccine en Kenia después de una campaña de vacunación masiva estima la incidencia de YEL-AND ser 0,6 casos por cada 100.000 dosis (1 ).

YEL-AVD

En 2001, fue descrito por primera vez una reacción adversa grave no reconocido previamente entre los receptores de la vacuna contra la fiebre amarilla (48,108–113 ). Este síndrome se denominó inicialmente fracaso multiorgánico febril; Posteriormente el nombre fue cambiado a YEL-AVD. imita YEL-AVD, naturalmente, adquirieron la enfermedad de la fiebre amarilla, el virus de la vacuna contra la proliferación y difusión por todos los tejidos del huésped.

Los pacientes con YEL-AVD suelen desarrollar fiebre y otros signos y síntomas no específicos (incluyendo dolor de cabeza, malestar general, mialgias, náuseas, vómitos o diarrea) dentro de 1 semana de la vacunación. A medida que la enfermedad progresa, se pueden producir ictericia y anormalidades de laboratorio (por ejemplo, trombocitopenia, elevaciones de las transaminasas hepáticas, bilirrubina total y creatinina). La leucopenia o leucocitosis pueden estar presentes, dependiendo de la etapa y gravedad de la enfermedad. Las personas con casos graves pueden desarrollar hipotensión, hemorragia, insuficiencia renal que requieren hemodiálisis, y la insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. Las complicaciones menos frecuentes incluyen rabdomiólisis y coagulación intravascular diseminada. No existe un tratamiento específico para YEL-AVD, y, asumiendo otras enfermedades han sido excluidos, el tratamiento es de apoyo.

las pruebas de laboratorio-YF vacuna específica puede ayudar a hacer el diagnóstico. Documentación de altos niveles de virus de la vacuna contra la fiebre amarilla en el suero de los pacientes dentro de los primeros 7 días de la vacunación o la presencia prolongada de la replicación de virus de la vacuna contra la fiebre amarilla en la sangre gt; 7 días después de la vacunación es consistente con YEL-AVD (caso probable). En los casos mortales, cuando se ha realizado la autopsia, inmunohistoquímica se puede realizar en tejidos fijados para detectar el antígeno VFA, y RT-PCR se puede realizar en ARN extraído de tejidos congelados para verificar la presencia de virus de la vacuna YF frente de tipo salvaje VFA. El tejido hepático puede tener hallazgos histopatológicos característicos (por ejemplo, la necrosis de la zona media, cambios grasos microvesicular y cuerpos de Councilman) (114 ). Las pruebas de diagnóstico para los casos de YEL-AVD sospechosos está disponible de los CDC en http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever/vaccine/special-testing.htm.

La vacunación de las mujeres durante el embarazo y lactancia

están disponibles en el riesgo de enfermedad YF para las mujeres embarazadas o lactantes y sus fetos o bebés no los datos. Sin embargo, sobre la base de los datos de vigilancia y de brotes, las mujeres embarazadas y en período de lactancia no parecen estar en riesgo de la enfermedad de la fiebre amarilla más grave.

La proporción de mujeres vacunadas durante el embarazo que desarrollan anticuerpos VFA es variable y podría estar relacionada con el trimestre en el que recibieron vacuna. De 101 mujeres embarazadas que reciben la vacuna contra la fiebre amarilla predominantemente en su tercer trimestre, 39 tenían evidencia de seroconversión a VFA (82 ). De 433 mujeres vacunadas predominantemente en el primer trimestre, 425 (98) desarrollaron anticuerpos neutralizantes VFA-específicos (83 ). Dado que el embarazo podría afectar la función inmunológica, las pruebas serológicas para documentar una respuesta inmune a la vacuna debe ser considerada.

Resumen de Justificación de las recomendaciones de vacunación YF

YF es una enfermedad por vectores como consecuencia de la transmisión de VFA a un ser humano por la picadura de un mosquito infectado. Es endémica de África subsahariana y América del Sur tropical. La infección en los seres humanos es capaz de producir fiebre hemorrágica y es mortal en 20–50 de las personas con enfermedad grave. Debido a que no existe un tratamiento para la enfermedad de la fiebre amarilla, la prevención es fundamental para reducir el riesgo de enfermedad y mortalidad.

Recomendaciones para el uso de la vacuna YF en personal de laboratorio

Recomendaciones para la prevención de la fiebre amarilla entre los viajeros

Todos los viajeros a países en los que la fiebre amarilla es endémica deben ser advertidos de los riesgos de la enfermedad y los métodos disponibles para prevenirlo, incluyendo medidas de protección personal y la vacuna.

Medidas de protección personal

Recomendaciones para el uso de la vacuna YF en Travlers

Requisitos para la vacunación antes de viajar Internacional

Algunos países requieren pruebas de la vacunación de todos los viajeros que entran, que incluye el viaje directo desde los Estados Unidos (34 ). Los viajeros que llegan a un país con un requisito de entrada vacunación contra la FA sin prueba de la vacunación pueden ser puestos en cuarentena durante 6 días.

País requisitos de entrada para la prueba de la vacuna YF bajo RSI son diferentes de ACIP o recomendaciones de los CDC. Los requisitos son obligatorios y están destinados principalmente para evitar importación y transmisión de VFA dentro de un país determinado. recomendaciones de los CDC son consejos de salud pública proporcionada a los viajeros sobre la base de los mejores datos epidemiológicos disponibles para prevenir la infección del VFA entre los viajeros que visitan países con riesgo de transmisión del VFA.

Dado que los requisitos y recomendaciones podrían cambiar, todos los viajeros deben buscar la información puesta al día antes del viaje de los departamentos de salud, los CDC y la OMS. Las agencias de viajes, líneas aéreas internacionales, o líneas de transporte marítimo también pueden tener información de actualizada. La información actualizada sobre los requisitos y recomendaciones para la vacunación están disponibles en http://wwwnc.cdc.gov/travel.

La administración de la vacuna contra la fiebre amarilla

Dosificación y administración

la transmisión relacionada con la transfusión del virus de la vacuna contra la fiebre amarilla ha sido documentada entre las personas que reciben productos sanguíneos que se obtuvieron de las personas vacunadas recientemente (75 ). los centros de donación de sangre deben examinar a los donantes de sangre para determinar si recibieron una vacuna contra la fiebre amarilla en las 2 semanas anteriores y diferir estos donantes. Sin embargo, las prácticas varían entre los centros de recogida de sangre, y las preguntas sobre la historia de la vacunación no se les puede pedir de forma rutinaria. Por lo tanto, los proveedores de salud deben aconsejar a las personas aplazar la donación de sangre durante 2 semanas después de recibir la vacuna contra la fiebre amarilla.

dosis de refuerzo

RSI requiere la revacunación a intervalos de 10 años para aumentar el título de anticuerpos. La evidencia de múltiples estudios demuestran que la inmunidad de la vacuna YF persiste durante muchas décadas y podría proporcionar una protección de por vida (79,80,128,129 ).

La administración simultánea de otras vacunas o Drogas

Contraindicaciones

La alergia a los componentes de la vacuna

vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada en personas con antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna, incluyendo los huevos, productos de huevo, proteínas de pollo, o gelatina. El tapón se utiliza en viales de vacuna contiene también goma de látex seco, que puede provocar una reacción alérgica (71 ).

lactantes de lt; 6 Meses

vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada en niños con edades lt; 6 meses. Esta contraindicación fue instituido en la década de 1960 en respuesta a una alta tasa de YEL-AND documentado en los bebés vacunados (97 ). El mecanismo del aumento de la neurovirulencia en lactantes es desconocido, pero podría ser atribuible a la inmadurez de la barrera sangre-cerebro, más alto o más prolongada viremia, o la inmadurez del sistema inmune.

Alteración del estado inmunológico

Trastorno timo

SIDA y la infección por el VIH con la inmunosupresión grave

vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada en personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) u otras manifestaciones clínicas de VIH (150,151 ), Incluidas las personas con recuentos de CD4 lt; 200 por mm3 o lt; 15 del total de linfocitos de los niños en edad lt; 6 años. Esta recomendación se basa en un aumento en el riesgo teórico para la encefalitis en esta población. Una fatal YEL-AND caso ha sido señalado en una persona con una infección por VIH no diagnosticada previamente y un recuento de CD4 de 108 células / mm 3 que fue vacunado con la vacuna de la fiebre amarilla (98 ). No hay grandes ensayos aleatorios prospectivos que se han realizado para abordar la seguridad y la eficacia de la vacuna contra la fiebre amarilla entre este grupo de manera adecuada. Varios estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron un total de aproximadamente 450 personas infectadas por el VIH que recibieron la vacuna contra la fiebre amarilla informaron eventos adversos graves adicionales. Sin embargo, estos estudios incluyeron un subconjunto limitado de adultos (n = 10) con un recuento de CD4 lt; 200 por mm3 (84–87,98,152–155 ).

Si viajar a un área en la que la fiebre amarilla es endémica no se puede evitar en una persona con inmunosupresión severa basado en el recuento de CD4 (lt; 200 por mm3 o lt; 15 en total) o sintomática de VIH, una exención médica debe ser proporcionada, y asesoramiento sobre medidas de protección contra las picaduras de mosquitos deben ser resaltados. (Ver Precauciones para otras personas infectadas por el VIH que no cumplan estos criterios.)

Otras inmunodeficiencias de Trastorno de timo o infección por VIH

Inmunosupresores e inmunomoduladores Terapias

precauciones

Lactantes de 6–8 Meses

Los adultos mayores de ≥ 60 años

La infección por VIH asintomática con la inmunosupresión moderada

la infección por VIH se ha asociado con una respuesta inmunológica reducida a una serie de vacunas inactivadas y atenuadas vivas, incluyendo la vacuna YF (84 ). En un reciente estudio de cohorte retrospectivo, 65 (83) de 78 personas infectadas con el VIH desarrollan anticuerpos específicos contra VFA en el primer año después de la vacunación; sin embargo, este fue significativamente menor que las personas vacunadas y sin infección por VIH (97 [64/66]; p = 0,01) (86 ). Entre los lactantes infectados por el VIH en los países en desarrollo, sólo tres (17) de 18 desarrollado anticuerpos neutralizantes-VFA específica dentro de los 10 meses de la vacunación en comparación con 42 (74) de 57 controles sin VIH de la misma edad y el estado nutricional (87 ). Los mecanismos de la respuesta inmune disminuida en personas infectadas por el VIH son inciertos, pero parecen estar correlacionados con los niveles de ARN del VIH y recuentos de CD4. Debido a la vacunación de las personas asintomáticas infectadas por el VIH podría ser menos eficaz que la de las personas no infectadas con el VIH, la medición de la respuesta de anticuerpos neutralizantes a la vacunación se debe considerar antes de viajar. Los proveedores de salud deben comunicarse con el departamento de salud estatal o CDC (en un teléfono 1-970 221-6400) para discutir las pruebas serológicas más.

Para las personas infectadas por el VIH que sufren de reconstitución inmune en respuesta a la terapia antirretroviral, el recuento y los síntomas de la infección por VIH (si el período de tiempo estable más de 3 mes) en lugar de un nadir de CD4 y una historia de infecciones oportunistas previas a su CD4 actual / VIH sintomática debe ser utilizado para categorizar su estado de VIH (156 ). Es de destacar que se notificó un caso de YEL-AVD en una persona determinada a tener una polimorfismos genéticos en los receptores de quimioquinas CCR5 (118 ). En consecuencia, ha aumentado la preocupación de que a pesar de tener la función inmunológica adecuada, las personas con infección por VIH que están recibiendo un tratamiento antirretroviral que contiene un antagonista de CCR5-receptor podrían estar en mayor riesgo de eventos adversos después de la vacunación (YF157 ). Se necesita investigación adicional para hacer frente a esta preocupación.

El embarazo

Amamantamiento

Poblaciones especiales

Años

El embarazo

Las mujeres lactantes

Alteración del estado inmunológico

Notificación de Eventos Adversos de Vacunas

Investigación futura

La investigación se centra en los factores de riesgo se sospecha de reacciones adversas graves o respuesta subóptima a la vacuna contra la fiebre amarilla para los cuales existen pocos o ningún dato debe ser diseñado e implementado. Esto debe incluir el VIH, enfermedades inmunosupresoras, enfermedades autoinmunes, y el uso de inmunosupresores y fármacos inmunomoduladores. Consideraciones éticas podrían limitar estos a los estudios de observación. Si es posible, los estudios dirigidos a la recogida de datos basados ​​en la población serían los más útiles, aunque también la más difícil de implementar. También se necesita más investigación para determinar si el virus de la vacuna contra la fiebre amarilla está presente en la leche materna y la ruta exacta de la transmisión que se trate (por ejemplo, la leche o la sangre ingerida).

Información Adicional

Información sobre la fiebre amarilla para los viajeros y profesionales de la salud ha sido publicado previamente (34 ). Información adicional acerca de la fiebre amarilla está disponible en http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever/index.html. información de licencia adicional para la vacuna contra la fiebre amarilla que está aprobado en los Estados Unidos está disponible en http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm094074.htm.

Expresiones de gratitud

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FIGURA 1. ciclos de transmisión de los virus de la fiebre amarilla

* El ciclo de transmisión de la selva (sylatic) implica la transmisión del virus entre los primates no humanos y especies de mosquitos que se encuentran en el dosel del bosque. El virus se transmite a través de mosquitos de primates no humanos para la salud humana cuando los humanos invaden en la selva durante las actividades laborales o recreativas.

El ciclo de transmisión urbana implica la transmisión del virus entre humanos y mosquitos urbanos, principalmente Ae. aegypti. los seres humanos con viremia se trasladen de una región a otra puede alimentar y servir como fuente de infección para los mosquitos en otros ciclos de transmisión (línea punteada).

En África, un ciclo intermedio (sabana) incluye la transmisión de VFA del árbol agujero de cría Aedes spp. a los seres humanos que viven o trabajan en las zonas fronterizas de la selva. En este ciclo, el virus puede ser transmitido de primates no humanos para los seres humanos o de persona a persona a través de estos mosquitos.

Texto alternativo: Esta figura muestra los tres ciclos de transmisión de la fiebre amarilla: la selva (silvestres), intermedio (sabana), y urbana. El ciclo de transmisión de la selva (sylatic) implica la transmisión del virus entre los primates no humanos y especies de mosquitos que se encuentran en el dosel del bosque. El virus se transmite a través de mosquitos de primates no humanos para la salud humana cuando los humanos invaden en la selva durante las actividades laborales o recreativas. El ciclo de transmisión urbana implica la transmisión del virus entre humanos y mosquitos urbanos, principalmente Aedes aegypti. los seres humanos con viremia se trasladen de una región a otra puede alimentar y servir como fuente de infección para los mosquitos en otros ciclos de transmisión. En África, un ciclo intermedio (sabana) incluye la transmisión de VFA de huecos de los árboles de cría de Aedes spp. a los seres humanos que viven o trabajan en las zonas fronterizas de la selva. En este ciclo, el virus puede ser transmitido de primates no humanos para los seres humanos o de persona a persona a través de estos mosquitos.

Texto alternativo: La figura muestra las áreas de África y América del Sur en el que la Organización Mundial de la Salud ha indicado que la fiebre amarilla se ha informado en la actualidad o en el pasado y zonas en las que existen actualmente vectores y reservorios animales.

CAJA 1. Seguridad de los CDC Fiebre Grupo de Trabajo (YFVS) Vacuna amarillo definición de caso para la enfermedad neurológica * asociada a la vacuna de la fiebre amarilla (YEL-AND)

Nivel 1: enfermedad neurológica

• Uno o más de los siguientes signos y síntomas:

— fiebre (≥100.5 ° F [gt; 38,1 ° C] durante gt; 24 horas) y dolor de cabeza (gt; 24 horas)

— disfunción neurológica focal (incluyendo pero no limitado a, ataxia, afasia, y paresia)

— el cambio en el estado mental (confusión, letargo, o cambio de personalidad duradero gt; 24 horas)

— convulsión nueva aparición o recurrencia de las convulsiones previamente controladas

— líquido cefalorraquídeo (LCR) pleocitosis (gt; 5 GB / mm 3)

— CSF elevada (gt; 1,5 veces el límite normal)

Nivel 2: La enfermedad neurotrópico

• Nivel 1 de la enfermedad neurológica, y

• uno o más de los siguientes:

— neuroimagen consistente con la inflamación, (con o sin la desmielinización)

— electroencefalograma hallazgo compatible con encefalopatía

Nivel 2: enfermedad autoinmune con afectación del sistema nervioso central

• Nivel 1 de la enfermedad neurológica, y

• neuroimagen consistente con áreas multifocales o diseminadas de desmielinización

Nivel 2: enfermedad autoinmune con afectación del sistema nervioso periférico

• Nivel 1 de la enfermedad neurológica, y

• dos o más de los siguientes signos y síntomas:

— debilidad de las extremidades con reflejos tendinosos disminuidos o ausentes

— anomalías del nervio craneal

— disfunción autonómica (incluyendo pero no limitado a la hipotensión postural, arritmias, sudoración anormal, y las anomalías de la motilidad gástrica)

— entumecimiento o parestesias en las extremidades

— electromiografía resultado que concuerda con el síndrome de Guillain-Barré

La fiebre amarilla enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna

enfermedad neurotrópica sospechoso

• El inicio de los síntomas y signos se produce dentro de 1–30 días de la vacunación con la vacuna de la fiebre amarilla, ya sea administrado solo o en combinación con otras vacunas;

• nivel de enfermedad 2 neurotrópico; y

• No hay evidencia de otros diagnósticos

enfermedad neurotrópico probable

• El sospechoso YEL-AND y

• uno o más de los siguientes:

— De tipo vacuna contra la fiebre amarilla el aislamiento del virus de la sangre (gt; 7 días después de la vacunación)

— la fiebre amarilla 17D ​​concentración de virus en el suero en un día es superior a 3 log 10 ufc / mL

neurotrópico enfermedad definida

• El sospechoso YEL-AND y

• uno o más de los siguientes:

— YF-IgM específica CSF

— la fiebre amarilla 17D ​​aislamiento del virus de la peste porcina clásica

— la amplificación del virus de la vacuna tipo de peste porcina clásica

La fiebre amarilla asociada a la vacuna enfermedad autoinmune con afectación del sistema nervioso central (YEL-AAD-CNS)

• El inicio de los síntomas y signos se produce dentro de 1–30 días de la vacunación con la vacuna de la fiebre amarilla, ya sea administrado solo o en combinación con otras vacunas;

• nivel de enfermedad autoinmune 2 con afectación del sistema nervioso central; y

• No hay evidencia de otros diagnósticos

• enfermedad autoinmune sospechoso con afectación del sistema nervioso central, y

La fiebre amarilla asociada a la vacuna enfermedad autoinmune con afectación del sistema nervioso periférico (YEL-AAD-PNS)

• El inicio de los síntomas y signos se produce dentro de 1–30 días de la vacunación con la vacuna de la fiebre amarilla, ya sea administrado solo o en combinación con otras vacunas;

• nivel de enfermedad autoinmune con afectación 2 PNS; y

• No hay evidencia de otros diagnósticos

• enfermedad autoinmune sospechoso con la participación de PNS, y

No requiere la presencia de alteración del estado mental o convulsiones.

Nueva contraindicación o precaución ya que las recomendaciones del ACIP para el uso de la vacuna contra la fiebre amarilla se publicaron en 2002 (vacuna contra la fiebre amarilla CDC: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización:.; [. Sin RR-17] MMWR 2002 51).

FIGURA 3. Certificado internacional de vacunación o profilaxis (ICVP) *

FIGURA 4. sección de contraindicación médica del certificado internacional de vacunación o profilaxis (ICVP) *

* Un profesional de la salud que se identifica una contraindicación médica para la vacunación contra la fiebre amarilla y quiere emitir una exención médica debe llenar y firmar las contraindicaciones médicas a la sección de la vacunación ICVP. El profesional de la salud también debe dar al viajero una carta de exención firmado y fechado.

Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización

Lista de miembros, octubre de 2009

Presidente: Carol Baker, MD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

Secretario Ejecutivo: Larry Pickering, MD, del Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias, CDC, Atlanta, Georgia.

Miembros: Lanza Chilton, MD, de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo México; Paul Cieslak, MD, División de Salud Pública de Oregon, Portland, Oregon; Kristen Ehresmann, MPH, Departamento de Salud, St. Paul, Minnesota Minnesota; Janet Englund, MD, de la Universidad de Washington y el Hospital de Niños y Centro Médico Regional, Seattle, Washington; Franklyn Judson, MD, de la Universidad de Ciencias de la Salud Centro de Colorado, Denver, Colorado; Wendy Keitel, MD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Susan Lett, MD, Departamento de Salud Pública de Boston, Massachusetts; Michael Marcy, MD, Centro de UCLA para la Investigación de Vacunas, Torrance, California; Cody Meissner, MD, del Centro Médico Tufts, Boston, Massachusetts; Kathleen Neuzil, MD, de la Universidad de Washington, Seattle, Washington; Sara Rosenbaum, JD, de la Universidad George Washington, Distrito de Columbia; Marcos Sawyer, MD, Universidad de California – San Diego, California; Ciro Sumaya Valent, MD, Universidad de Texas A&M Health Science Center, College Station, Texas; Jonathan Temte, MD, Universidad de Wisconsin Escuela de Medicina y Salud Pública, Madison, Wisconsin.

Los miembros ExOfficio: James E. Carrillo, MD, Indian Health Service, Albuquerque, Nuevo México; Wayne Hachey, DO, Departamento de Defensa, Falls Church, Virginia; Geoffrey S. Evans, MD, Recursos y Servicios de Salud, Rockville, Maryland; Bruce Gellin, MD, Oficina del Programa Nacional de Vacunación, Distrito de Columbia; Linda Murphy, Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, Baltimore, Maryland; George T. Curlin, MD, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland; Norman Baylor, MD, Food and Drug Administration, Bethesda, Maryland; Linda Kinsinger, MD, Department of Veterans Affairs, Durham, Carolina del Norte.

Fiebre Amarilla Grupo de Trabajo de Vacunas

Silla: Carol J. Baker, MD, Houston, Texas.

El material de este informe se originó en el Centro Nacional de emergentes y zoonóticas Enfermedades Infecciosas, Thomas Hearn, PhD, Director, y la División de enfermedades de transmisión vectorial, Lyle Petersen, MD, Director.

* Una lista de los miembros del grupo de trabajo aparece en la página 27 de este informe.

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