Organización Mundial de la Alergia, angioedema hereditario no.

Organización Mundial de la Alergia, angioedema hereditario no.

Introducción

Clasificación y causas de Angioedema

Tabla 1: Clasificación de angioedema [2]

El angioedema hereditario (AEH)

Clasificación de angioedema hereditario

AEH existe como dos subtipos, tipo 1, que representa el 85% de los casos y tipo 2, que representa el 15% de los casos. [2] El primero es un trastorno autosómico dominante cuantitativa con un gen mutante que conduce a notablemente reprimida niveles de proteína C1-INH como resultado de la secreción anormal o degradación intracelular. La forma de tipo 2 también es autosómica dominante pero normalmente es debido a una mutación puntual que conduce a la síntesis de una proteína C1-INH disfuncional. [2] Por tanto tipo 1 y 2, el nivel funcional del C1-INH es notablemente baja. [2] Para el tipo 1 de la proteína cuantitativa de C1-INH también es baja, mientras que para el tipo 2, el nivel de C1-INH puede ser normal o incluso aumentado. [2] Por lo tanto, se requiere un ensayo funcional confiable para medir la actividad C1-INH para el diagnóstico definitivo. [15] Un tercer tipo de HAE con el complemento normal y la función C1-INH también se ha descrito con o sin una mutación factor XII se producen más comúnmente, pero no exclusivamente, en las mujeres. [16]

Epidemiología de AEH

datos fiables sobre la epidemiología de AEH se carece. Sin embargo, se cree que los rangos de prevalencia en todo el mundo la población de 1: 10.000 a 1: 50.000. Los datos sobre la incidencia de AEH se carece. No hay predilección racial o de género. [17]

Las manifestaciones clínicas de AEH

Los pacientes con HAE tienen una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Aproximadamente el 12% de los pacientes con AEH se informó de que un trastorno autoinmune asociada en un estudio [23].

El edema laríngeo en HAE
El diagnóstico de AEH

Tabla 2. perfiles complemento para diferentes tipos de angioedema[5]

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de Angioedema[5]

Fisiopatología de la AEH

C1-INH, un miembro de la familia de inhibidores de serina proteasa, es una sola cadena de la glicoproteína con un peso molecular de 104.000, que circula en el plasma a una concentración de aproximadamente 150 mcg / ml. [30] Es una proteína reguladora importante de la cascada del complemento, ya que inactiva el complejo C1 esterasa. [30] C1-INH regula la actividad de la coagulación, fibrinolítico, quinina y complementar los sistemas. La falta de C1-INH o su actividad conduce a la activación anormal de la vía clásica del complemento que se traduce en los bajos niveles de C4 y C2. [30] Sin embargo, más importante patológicamente, C1-INH regula la capacidad de la calicreína para activar quininógeno de alto peso molecular que se escinde para formar la bradicinina, el mediador centinela que conduce a la vasodilatación y extravasación de líquido de la vasculatura arterial. Además, C1-INH regula la capacidad de Calicreína para activar Factor XII que, después de convertir a Factor XIIa, también regula la conversión a Factor XI y la capacidad del Factor XIIa para activar precalicreína plasma. [30]

Genética del AEH

AEH tiene un patrón de herencia autosómico dominante, aunque en algunas familias, esto no siempre es cierto sostener que algunas familias pueden tener descendencia afectada 50%, mientras que otros pueden tener 25% o 75% descendencia afectada. [31] La mayoría de los pacientes con AEH tienen mutaciones en el gen SERPING1 que codifica C1-INH, que se encuentra en el q12–región q13.1 del cromosoma 11, lo que resulta en la actividad de plasma C1-INH disminuida o no funcional. Todos los pacientes con AEH heredan un gen normal y otro anormal SERPING1 que es o no funcional y no transcritas (tipo 1) o códigos para la síntesis de cantidades normales de una proteína anormal (tipo 2). [31] Es importante tener en cuenta que más de 250 mutaciones diferentes en SERPING1 se han descrito, que van desde las sustituciones de nucleótidos y supresiones de inserción pequeñas a grandes deleciones y duplicaciones, lo que resulta en una baja actividad funcional y niveles deficientes de C1-INH o niveles altos / normales de la proteína C1-INH con baja actividad funcional [32]. Dado que el gen SERPING es tan polimórfico y propensa a mutaciones, aproximadamente el 25% de los pacientes afectados han des mutaciones de novo y por lo tanto puede presentar clínicamente sin una historia familiar de la enfermedad. [31]

Gestión de AEH

Gestión de HAE incluye un plan de acción para los episodios de inflamación aguda y una estrategia para la profilaxis a largo plazo, que serán diferentes en niños y en adultos. [22] la profilaxis a corto plazo (véase más adelante) es muy eficaz en la prevención de la aparición de la inflamación ataques en pacientes sometidos a cirugía traumática de la cabeza y cuello, procedimientos dentales u otros procedimientos médicos invasivos. [33] pacientes con AEH deben ser estrechamente monitorizados con el tiempo para determinar la frecuencia, gravedad y localización de los ataques y de si la terapia prescrita (s) están reduciendo la frecuencia y severidad de los ataques, así como mejorar la calidad de vida. [34]

Los ataques agudos de AEH

Recientemente directrices para la gestión de los episodios de angioedema agudos involucrando las vías respiratorias que incluyen ataques de AEH se han publicado [35]. Para cualquier episodio de inflamación por encima del cuello, los pacientes con AEH deben ser advertidos de auto-tratamiento y van a la sala de urgencias de inmediato en el que puedan ser monitorizados para detectar la progresión del ataque, reciben un tratamiento adicional y si es necesario ser intubado para evitar comprometer la vía aérea. [35 ]

El plasma fresco congelado (FFP), que contiene C1 inhibidor de la esterasa, se ha utilizado anteriormente para el tratamiento de ataques agudos en el pasado, pero exacerbación paradójico puede ocurrir debido a sustrato añadido y también hay un mayor riesgo de transmisión viral. [5, 36]

gestión a largo plazo de AEH: Los andrógenos atenuados

el 17 αandrógenos -alkylated (danazol y stanozolol) han sido el largo tratamiento profiláctico de pie de AEH. Los andrógenos se han demostrado para aumentar los niveles de C1-INH, así como niveles de C4 y C2. Sin embargo, se asocian con una serie de efectos secundarios como aumento de peso, colestasis, la toxicidad del hígado, hígado graso o neoplasias hepáticas, hipertensión e hiperlipidemia que puede conducir a la aterosclerosis. [4, 5, 22] El aumento del crecimiento del cabello, aumento de peso, la profundización de la voz, irregularidades menstruales, disminución del tamaño de los senos y cambios en la libido son todos los posibles efectos secundarios en las mujeres. Se recomienda ver a los pacientes con AEH que están tomando los andrógenos al menos cada 6 meses para vigilar las pruebas de función hepática, perfil de lípidos, los niveles de CPK y análisis de orina. [37] Una ecografía del hígado debe obtenerse una vez al año para evaluar las anormalidades estructurales hepáticas. Paciente’s tomar dosis superiores a 200 mg al día se encuentran en mayor riesgo de estos efectos secundarios. [4, 5, 22]

La decisión de tratar con la terapia profiláctica depende de varios factores, incluyendo la frecuencia de los ataques (es decir, gt; 1 ataque por mes), severidad de los ataques (es decir, ataques abdominales recurrentes) y la ubicación (es decir, inflamación de la garganta), pero también se debe tener en preferencias y seguridad del tratamiento consideración de los pacientes. [4, 5, 22]

Los agentes antifibrinolíticos, ácido tranexámico y εácido aminocaproico, se han utilizado como tratamiento profiláctico para adultos y niños, pero no son tan eficaces como los andrógenos y la terapia de C1-INH. Como no hay terapias profilácticas aprobados han sido aprobados para los niños hasta el momento, se ha descubierto que el ácido tranexámico que se tolera bien y bastante eficaz con baja toxicidad en niños con HAE. [39] Los efectos secundarios tales como debilidad muscular, mialgias, mionecrosis, la elevación de los niveles de CPK, trombosis vascular, la hipotensión y la fatiga deben ser controlados en pacientes que toman estos medicamentos, especialmente cuando se utilizan en dosis más altas. [5, 20, 22]

La profilaxis a corto plazo de AEH
Otras precauciones en HAE

inhibidores de la ECA y los anticonceptivos orales basados ​​en estrógenos deben evitarse con AEH, ya que ambos pueden precipitar ataques. El tratamiento profiláctico está indicado antes de usar por vía intravenosa medios de radiocontraste, estreptoquinasa o activador del plasminógeno ya que pueden disminuir los niveles de C1-INH que puede resultar en angioedema. [5, 20, 22]

Cuando los ataques siguen siendo no responde al tratamiento, la investigación de otros trastornos subyacentes o factores contribuyentes debe ser investigada. Por ejemplo, una infección subyacente crónica o estrés emocional en curso pueden aumentar la frecuencia y gravedad de los ataques de manera significativa. [5, 20, 22]

El asesoramiento genético para AEH

La asesoría genética para los pacientes con AEH pensando en concebir se recomienda. [40]

El angioedema adquirido (AAE)

La terminología de la AAE se encuentra en un estado de flujo. Anteriormente, Tipo 1 AAE se refiere a los pacientes con reumatológico o un trastorno linfoproliferativo de células B subyacente que resulta en un mayor consumo de complemento y la consiguiente deficiencia de C1-INH mientras que el tipo II AAE se refiere a aquellos pacientes con un anticuerpo dirigido contra C1-INH que la hace ineficaz a regular el complemento, el contacto, la plasmina y vías fibrinolíticos. Sin embargo, se ha encontrado que muchos pacientes de AAE tienen un trastorno linfoproliferativo subyacente y un autoanticuerpo contra C1-INH hacer la vieja terminología obsoleta. [27, 41] Como se ha mencionado, un nivel C1Q disminuido se utiliza para diferenciar AAE de HAE (Tabla 2 ). [5]

El tratamiento de AAE

El tratamiento de la enfermedad subyacente potencialmente puede curar Tipo I AAE. Para el tipo 2 AAE, tratamiento para eliminar el anticuerpo de bloquear con la plasmaféresis, ciclofosfamida y rituximab se ha informado para tener éxito. [42-44] Para el ácido tranexámico tratamiento a largo plazo de 2-3 gramos al día se ha encontrado ser muy eficaz para la tratamiento de AAE independientemente de si tienen una enfermedad subyacente o de autoanticuerpos. [27] terapia de reemplazo de C1-INH no se ha informado que es un tratamiento tan eficaz para AAE y, por la forma de tipo 2, en teoría, podría actuar como un sustrato para la producción de más de autoanticuerpos. En la terapia de la demanda con icatibant y Ecallantide, aunque no hayan sido aprobados para AAE, se ha notificado a ser eficaces para detener los ataques. [45, 46]

Angiotensina la enzima convertidora (IECA) y los AAE

Inhibidor de la ECA inducida AE se produce en hasta un 2% de la población teniendo estos agentes, pero la incidencia varía dependiendo de la población estudiada. [5, 9] Existe un riesgo mucho mayor para ACE inducida AE entre los negros frente a los caucásicos, pero hay hay diferencia de género. [5, 9] la mayoría de los ataques implican los labios, la lengua y la faringe, pero rara vez puede implicar el abdomen. ACE inducida AE puede ocurrir en cualquier momento después del comienzo de tomar la medicación. Después de la interrupción de la medicación, se han reportado ataques recurrentes de persistir durante varias semanas o meses.

AE síntomas se resuelven dentro de 24-48 horas después de suspender el medicamento y volverán a ocurrir si se inicia un inhibidor de la ECA diferente. AE a los ARA puede ocurrir pero debido a un mecanismo diferente ya que no hay reactividad cruzada con los inhibidores de la ECA. [47] Los factores de riesgo que han sido reportados para AE ACE inducida incluyen la obesidad, la cirugía de la cara o el cuello anterior y la intubación endotraqueal antes marcados. Aunque no está del todo claro por qué sólo unos pocos pacientes que toman inhibidores de la ECA desarrollan AE, los investigadores han demostrado que los pacientes con deterioro de la quinasa 1, una enzima importante para la degradación de la bradicinina, son más susceptibles a la acumulación de bradicinina, una vez se inhibe la actividad de la ECA. [7, 8] Como los pacientes con AEH tienen un mayor riesgo de tener empeorar su enfermedad subyacente al tomar un inhibidor de la ECA, esta clase de medicamentos anti-hipertensivos está contraindicado. [5]

Fisiopatología de la ACE inducida angioedema

Enzima convertidora de angiotensina actúa para escindir angiotensin1 y bradicinina, haciéndolos inactivos. Por lo tanto inhibidores de la ECA que inhiben la ECA puede conducir a la acumulación de bradicinina que resulta en AE secundaria a la vasodilatación y extravasación de líquidos. [48]

Gestión de ACE inducida angioedema

Un paciente de un inhibidor de la ECA que presenten AE debe tener este medicamento inmediatamente se detuvo y un medicamento alternativo de un grupo diferente de los fármacos antihipertensivos deben ser iniciadas. [5, 35] Las terapias convencionales con antagonistas H1 / H2, corticosteroides orales y la epinefrina son generalmente no es eficaz. Aunque no existen tratamientos aprobados para ACE inducida AE, Icatibant se ha encontrado para ser eficaz en la prevención de la progresión de un ataque y ensayos de fase 3 están en curso. [49, 50] Ecallantide también parece prometedora para esta indicación. [51] El uso de plasma fresco congelado se ha informado anteriormente para detener el ataque, si no hay disponibles otras terapias. [52, 53] En cualquier caso, estos pacientes necesitan estrechar supervisados ​​para asegurarse de que la hinchazón no progresa en la medida en que se compromete la vía aérea. Los pacientes pueden ser monitorizados en el servicio de urgencias y, o bien intubados, ingresados ​​en una UCI baja o un control o dados de alta en base a la progresión de la enfermedad utilizando un sistema de puntuación AE. [35] Como se ha mencionado, incluso después del tratamiento y la resolución del episodio inicial AE, los pacientes deben ser observados cuidadosamente durante varias semanas o meses como rebote inflamación puede ocurrir. [54]

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