Los síntomas de la enfermedad arterial periférica de las piernas

Los síntomas de la enfermedad arterial periférica de las piernas

Definición

enfermedad arterial periférica (PAD), enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria (CAD) son los tres principales síndromes de aterotrombosis. Considerando que la estenosis luminal (u oclusión) y la isquemia de los órganos diana son manifestaciones tardías de este proceso progresivo, el diagnóstico de la PAD es en gran parte vista como una medida de los individuos carga aterosclerótica sistémica global. Por lo tanto, incluso la forma asintomática de la EAP es de gran importancia tanto para el paciente y el médico. Aquí la discusión se centrará en menor PAD extremidad.

Predominio

Recuadro 1: Epidemiología de la Enfermedad Arterial Periférica

Afecta a hombres y mujeres por igual

Factores de riesgo

fisiopatología

Signos y síntomas

Cuadro 2: Presentación clínica de la enfermedad arterial periférica

Los estudios de laboratorio están clasificadas para detectar la presencia de dislipemia, la diabetes y las principales alteraciones metabólicas (por ejemplo, insuficiencia renal o insuficiencia hepática). Un electrocardiograma (ECG) basal se debe obtener en el momento del diagnóstico y, para ciertos pacientes, la prueba de esfuerzo cardíaco puede estar indicada. Las estrategias recomendadas para sujetos que presentan isquemia crítica de las extremidades se presentan en el Cuadro 4.

Recuadro 4: Estrategias de investigación para la evaluación de pacientes con isquemia crítica de extremidades

La historia clínica y el examen físico, incluyendo las circulaciones coronaria y cerebral

Tobillo o la presión del dedo del pie las dimensiones u otras medidas objetivas de la gravedad de la isquemia

Obtención de imágenes de las arterias de las extremidades inferiores en los pacientes considerados para endovascular o intervención quirúrgica

Una evaluación más detallada coronaria se puede realizar en pacientes determinados en los que los síntomas isquémicos coronarios otro modo merecen una evaluación de este tipo si la CLI no estaban presentes (tales evaluaciones deben coronarias en general no impiden la atención CLI asociados).

CLI, isquemia crítica de las extremidades. Adaptado de Dormandy JA, Rutherford RB: Gestión de la enfermedad arterial periférica (PAD). Grupo de Trabajo de TASC. Transatlántico Inter-Sociedad Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Suppl): S1-S296. De 2000, con permiso de Elsevier.

Diagnóstico

  1. La mayoría de los pacientes con PAD son asintomáticos o tienen síntomas de la pierna atípicos.
  2. Entre los pacientes sintomáticos, 11 a 33 informan de la claudicación intermitente clásico, y hasta un tercio dejar de comunicar sus síntomas a su proveedor de cuidados de la salud. 22
  3. Las personas con EAP asintomática tienen un riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, mortalidad cardiovascular) comparable al de los pacientes con enfermedad arterial coronaria sintomática. 2224
  4. La gravedad de la PAD (como se determina por un valor inferior o ABI presentación con enfermedad sintomática) predice el resultado de las extremidades y la supervivencia del paciente. 25,26
  5. El ITB es una medida exacta (ABI menos de 0,9 tiene una sensibilidad de 95 y una especificidad del 100 en la detección de PAD) que es no invasivo, de bajo costo, con sede en la oficina, y se puede realizar de forma fiable por los proveedores de atención primaria y otros profesionales de la salud. 2,6,21
Tabla 1: índice tobillo-brazo y la gravedad de la enfermedad arterial periférica

Optimizar la gestión de la diabetes.

El tratamiento de la claudicación con cilostazol.

Indicado para la isquemia aguda del miembro, isquemia crítica del miembro o claudicación estilo de vida limitante; percutánea o quirúrgica

IECA, convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina; ASA, ácido acetilsalicílico; Índice de masa corporal, índice de masa corporal; BP, la presión arterial; CAD, enfermedad de la arteria coronaria; HDL, lipoproteína de alta densidad; HTN, la hipertensión; LDL, lipoproteína de baja densidad; Lp (a), lipoproteína a; TG, de triglicéridos.

Adaptado de Dormandy JA, Rutherford RB: Gestión de la enfermedad arterial periférica (PAD). Grupo de Trabajo de TASC. Transatlántico Inter-Sociedad Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Suppl): S1-S296. De 2000, con permiso de Elsevier.

Tratamiento de afecciones subyacentes y factores de riesgo

Dejar de fumar
Tratamiento de la diabetes mellitus

Los datos actuales en relación con el beneficio de la gestión de la diabetes agresivo en los pacientes con PAD y su efecto sobre la morbilidad o la mortalidad se limitan. Mientras que el control de la diabetes agresiva no mejoró los síntomas de claudicación o la progresión lenta de la enfermedad en el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS), esta estrategia reduce la tasa de eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares (por ejemplo, retinopatía, neuropatía). 31 Por lo tanto, un estricto control de la diabetes es defendido para esta población.

Tratamiento de la dislipidemia
Tratamiento de la hipertensión

El tratamiento antiplaquetario

El tratamiento de síntomas en las piernas y mejorar la marcha Distancia

El ejercicio, la farmacoterapia, y procedimientos invasivos (quirúrgica o percutánea) son estrategias que alivian los síntomas de la pierna por esfuerzo, aumentan la distancia ambulatoria, y mejoran la calidad de vida. Los procedimientos de revascularización también puede ser necesaria para prevenir la pérdida de tejido, facilitar la curación de heridas, y preservar la extremidad.

Programa de rehabilitación supervisado de ejercicio.

farmacoterapia

La pentoxifilina es un derivado de metilxantina que disminuye la viscosidad sanguínea y tiene hemorheologic (mejora de eritrocitos y deformabilidad de leucocitos), anti-inflamatorio, y los efectos antiproliferativos. Desde su aprobación para la claudicación intermitente en 1984, dos metaanálisis y dos revisiones sistemáticas han concluido que su efecto en la mejora de la capacidad de caminar es pequeña, si la hay. Por lo tanto, ha perdido su condición de medicamento utilizado para esta indicación. Las directrices del ACC / AHA han dado pentoxifilina una recomendación IIb grado. 21

revascularización

En la actualidad, las indicaciones absolutas de revascularización de la extremidad inferior son la isquemia aguda del miembro, isquemia crítica del miembro (por lo general se manifiesta como dolor en reposo, que no cicatrizan úlceras de la extremidad inferior), y estilo de vida, profesional, o claudicación económicamente limitante.

Recuadro 6 enumera las indicaciones aceptadas para la revascularización en pacientes con claudicación intermitente. Cuadro 7 muestra los factores que aumentan el riesgo de pérdida de la extremidad en pacientes con isquemia crítica de las extremidades, y en la Tabla 4 enumera las categorías clínicas de isquemia de las extremidades aguda.

Recuadro 6: Las indicaciones para la revascularización en la claudicación intermitente

Antes de que un paciente con claudicación intermitente se ofrece la opción de cualquier terapia de revascularización invasiva, endovascular o quirúrgico, las siguientes consideraciones deben ser tenidas en cuenta:

la falta de respuesta adecuada previstos u observados con el tratamiento con ejercicios y la claudicación tratamientos farmacológicos

La presencia de una discapacidad severa, con el paciente es incapaz de realizar el trabajo normal o tener muy graves deterioros de otras actividades importantes para el paciente

La ausencia de otra enfermedad que pueda limitar el ejercicio, incluso si la claudicación fue mejorada (por ejemplo, angina de pecho o enfermedad respiratoria crónica)

la historia natural anticipado y el pronóstico del paciente

Morfología de la lesión, la cual debe ser tal que la intervención apropiada tendría bajo riesgo y una alta probabilidad de éxito inicial y a largo plazo

Adaptado de Dormandy JA, Rutherford RB: Gestión de la enfermedad arterial periférica (PAD). Grupo de Trabajo de TASC. Transatlántico Inter-Sociedad Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Suppl): S1-S296. De 2000, con permiso de Elsevier.

Cuadro 7: Los factores que aumentan el riesgo de pérdida de extremidades en pacientes con isquemia crítica de extremidades

Los factores que reducen el flujo sanguíneo al lecho microvascular:

La infección (por ejemplo, celulitis, osteomielitis)

ruptura de la piel o una lesión traumática

Tabla 4: categorías clínicas de isquemia aguda de extremidades

Descripción y pronóstico

Reproducido con permiso del Katzen BT: El diagnóstico clínico y el pronóstico de la isquemia de miembros aguda. Rev Med Cardiovase 2002; 3 (Suppl 2): ​​S2-S6.

Las intervenciones endovasculares
Trombólisis Dirigida por Catéter

la selección cuidadosa de los pacientes y la exclusión de los pacientes con alto riesgo de sangrado son necesarias para minimizar las complicaciones hemorrágicas.

Procedimientos quirúrgicos

Se recomienda la cirugía para muchos pacientes con isquemia de las extremidades aguda o crítica. De vez en cuando, se utiliza para las personas con claudicación estilo de vida limitativo. Endarterectomía y un injerto de derivación son las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas. En general, la endarterectomía es viable y ofrece una excelente tasa de éxito cuando se utiliza para los segmentos proximales arteriales (aorta, ilíaca, femoral común o arterias profunda) y un injerto de derivación es preferible para la enfermedad distal, de largo, o difusa. Para los procedimientos de bypass infrainguinal, injertos de vena autóloga tienen mayores tasas de permeabilidad (70 a 80 a los 5 años) en comparación con los implantes protésicos. 61,62 complicaciones operatorias incluyen infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, infección de la herida o injerto, embolización periférica, y disfunción sexual secundaria a lesión del sistema nervioso autonómica. Los rangos operativos tasa de mortalidad de 1 a 3 y las tasas de éxito dependen del lugar de la lesión y la gravedad, lugar de la anastomosis, y el estado del sistema de flujo de salida. El uso de bloqueadores beta perioperatorios se indica debido a que reducen significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares (incluyendo infarto de miocardio y muerte). Con la disponibilidad de técnicas percutáneas y quirúrgicas, los tipos de procedimientos de revascularización debe individualizarse en función de las características de la lesión, los riesgos de complicaciones perioperatorias, y los pacientes preferencia.

Conclusión

La EAP es una enfermedad aterosclerótica sistémica prevalente con una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada. EAP sintomática a menudo perjudica una calidad de vida del paciente y la enfermedad no tratada puede conducir a la pérdida de la extremidad. A pesar del hecho de que PAD puede ser no invasiva y precisa diagnosticado con la ABI, a menudo sigue siendo infradiagnosticada y undertreated. Los proveedores de salud deben hacer todos los esfuerzos para detectar la enfermedad en una etapa temprana, evaluar los factores de riesgo asociados, y proporcionar la atención adecuada a largo plazo. manejo agresivo de los factores de riesgo ateroscleróticos, un programa estructurado de ejercicio, el uso de agentes antiplaquetarios y, cuando esté indicado, la revascularización percutánea o quirúrgica son las claves para el éxito de la gestión

Resumen

  • La EAP es una causa común, pero poco reconocida de la morbilidad especialmente en los adultos mayores, las personas con diabetes, y los fumadores.
  • Los factores de riesgo para la PAD son similares a los factores de riesgo de aterosclerosis en otra parte; modificación de los factores de riesgo es clave para el manejo exitoso y lograr resultados favorables.
  • A pesar de la claudicación intermitente es el síntoma clásico de la EAP, la gran mayoría de los afectados son asintomáticos y diagnosticados por un valor anormal ABI.
  • El tratamiento de los síntomas de la pierna incluye la inscripción en un programa de caminar bajo supervisión, el uso de cilostazol y, para ciertos pacientes, la revascularización percutánea o quirúrgica.
  • Se espera que el proveedor de atención primaria para diagnosticar y manejar la mayoría de los pacientes con EAP.

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