La obstrucción de la UUP en la población adulta …

La obstrucción de la UUP en la población adulta ...

Abstracto

la unión pieloureteral (UUP) describe diversas causas de deterioro de drenaje en la UPJ. Independientemente de la causa, el resultado final es el mismo: la impedancia en el flujo normal de la orina desde la pelvis renal en el uréter proximal, lo que resulta en caliectasis e hidronefrosis. Esto puede conducir a un deterioro progresivo de la función renal y, por tanto, a menudo requiere una intervención para aliviar la obstrucción y restaurar el flujo normal de orina. La definición de la anatomía pertinente, el grado de obstrucción, y la función renal diferencial es clave para determinar si y cuándo es necesaria una intervención.

palabras clave: Angiografía, hidronefrosis, laparoscopia, pieloplastia, ecografía, la UUP

gestión moderna de la unión pieloureteral obstruido (UPJ) en el adulto ha evolucionado. Si bien la intervención quirúrgica abierta una vez fue considerado el estándar de atención, hoy en día hay una gran variedad de tratamientos mínimamente invasivos para aliviar la obstrucción de un riñón con hidronefrosis pobre drenaje. Los urólogos ahora tienen que elegir cuál es el mejor tratamiento, con un peso de eficacia con el tiempo de estancia hospitalaria, intraoperatorio y riesgos perioperatorios y la satisfacción del paciente. La asociación de los vasos renales polares con obstrucción de la UPU es de particular preocupación con las técnicas mínimamente invasivas, debido a la transección inadvertida de estos vasos puede conducir a una hemorragia intraoperatoria y también puede estar asociado con mayores tasas de fracaso. Vamos a explorar los actuales tratamientos mínimamente invasivos en pacientes con obstrucción de la UPU y, en concreto, el impacto que los buques que cruzan tienen sobre la morbilidad de estos procedimientos. Además, vamos a revisar las diversas formas de identificar y localizar los vasos asociados.

Epidemiología

Etiologías de la UPJ Obstrucción

pliegues uretrales indican a continuación un riñón con hidronefrosis. (UN) pliegues ureterales proximales son vistos obstrucción de la unión pieloureteral en la ureteropyelogram retrógrada. (SEGUNDO) Correspondiente imagen ecográfica intraluminal define un plexo de venas que surgen de.

La estenosis adquirida de la UPJ puede resultar de infecciones del tracto superior, piedras, trauma (por ejemplo, instrumentación), o la isquemia, las cuales pueden causar fibrosis reactiva y una estenosis anular (Figura 2). Fibrosis puede empeorar o convertirse en un proceso secundario en la cara de una obstrucción parcial preexistente. La compresión extrínseca secundaria a fibrosis retroperitoneal, por ejemplo, puede también tienda de campaña o torcer el uréter, añadiendo a la obstrucción total. procesos retroperitoneales también pueden resultar en la obstrucción funcional. Los riñones flotan en el retroperitoneo, con su ancla principal es el hilio renal. Si el riñón es más móvil que el uréter secundaria a ureteral o fibrosis retroperitoneal, la obstrucción puede ocurrir con cada respiración o en ciertas posiciones; por ejemplo, puede haber obstrucción cuando el paciente está erguido, pero no en posición supina. 2

estenosis anular causando una obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) en un hombre de 40 años de edad, con nuevos síntomas de cólico renal. (UN) El corto naturaleza, anular del segmento de obstrucción (con un alambre guía que pasa a través de él) se observa en un ureteropyelogram retrógrada.

Reconstrucción tridimensional de una obstrucción de alta inserción de la unión pieloureteral (UPJ). El centro de la imagen corresponde a la sonda ecográfica intraluminal, que es cilíndrica. De izquierda a derecha, los grandes buques de cruce medial anterior son.

-Alta inserción obstrucciones de la UUP son particularmente susceptibles de tratamiento mínimamente invasivo. Por la incisión de la pared común compuesto del uréter más proximal y la pelvis renal, la UPJ se lleva a una posición dependiente con un efecto de embudo que mejorar el drenaje.

los buques que cruzan compresión o falseen la UPJ pueden ser la única causa de la obstrucción ureteral flujo de salida. Más comúnmente, sin embargo, que coexisten con otras causas de obstrucción de la UPU. vasculatura aberrante, que surge de los vasos renales, aorta, vena cava, o vasos ilíacos que abastecen el polo inferior del riñón se asocia frecuentemente con el sistema colector (Figura 4). De 25% a 50% de las obstrucciones UPJ se encontró que esta relación, ya sea causal o coincidencia. 2. 3 Es de suma importancia tener en cuenta que estos buques representan una amenaza de hemorragia durante las terapias mínimamente invasivos diseñados para crear canalización de la pelvis renal y aliviar la obstrucción en la UPJ. Además, los buques que cruzan también se han demostrado ser un pronosticador negativo importante. Van Cangh y sus colegas 3. 4 demostraron que la presencia de buques de cruce disminuyó la tasa de éxito de Endopielotomía anterógrada del 86% al 42%. Con largo plazo de seguimiento (media, 6,5 años), la tasa de éxito se redujo a un 33% de los pacientes que se presentaron inicialmente con vasos UPJ asociadas y se sometieron a esta forma de terapia mínimamente invasiva. 5

Intraluminal imagen ecográfica de la unión pieloureteral (UPJ) que define un buque que cruza posterior grande asociada. Los pacientes del riñón contralateral se habían eliminado debido a una mala función secundaria a una obstrucción de la UPU. Este paciente fue sometida .

Diagnóstico

Los adultos con una obstrucción de la UPU se puede presentar con cólico renal agudo o dolor de espalda crónico. Otros signos no específicos incluyen hematuria, infecciones del tracto urinario, y / o pielonefritis. 1. 2 El dolor se puede correlacionar con los períodos de mayor consumo de líquidos o la ingestión de un alimento con propiedades diuréticas, lo que provocó la crisis Dietl. En raras ocasiones, la hipertensión secundaria a hiperreninemia puede ser uno de los síntomas de presentación. 1

Cuando la pelvis renal se dilata en particular, o si los resultados de la gammagrafía renal medicina nuclear son equívocos, un estudio de presión-flujo anterógrado Whitaker se puede emplear para ayudar a clarificar la presencia o extensión de una obstrucción de la UPU. Esto se realiza con una nefrostomía percutánea de pequeño diámetro, infundiendo contraste diluido bajo fluoroscopia en tiempo real y la medición de la presión de sistema colector intrarrenal con un manómetro en línea. En los grandes sistemas dilatadas, la pelvis renal deben llenar por completo antes de evaluar la presión. el drenaje renal por el uréter con presiones intrarrenales hasta 15 cm H2 O se considera normal, mientras que los mayores de 20 cm H2 O representar a la obstrucción. 6

Si no se define o se sospecha con 1 de las modalidades de formación de imágenes anteriores a la obstrucción UPJ, ureteropielografía retrógrada es a menudo útil para definir el subtipo de defecto anatómico que está presente y para asegurar la normalidad de el resto del uréter. ¿Es esta una alta inserción o subtipo anular-estenosis, por ejemplo? ureteropielografía retrógrada también puede dar una idea de la anatomía o lesiones asociadas. Un uréter proximal derecha que gira bruscamente hacia la línea media y la espalda puede reflejar una anomalía retrocava o un proceso retroperitoneal primario, por ejemplo.

Opciones de tratamiento

La intervención quirúrgica se justifica cuando el deterioro de la función renal es evidente y / o cuando los síntomas asociados son progresivos o grave. El objetivo del tratamiento es mejorar el drenaje renal, mantener o mejorar la función renal, y ayudar en la resolución de los síntomas.

Una mujer de 32 años de edad se presentó con azotemia moderada e hidronefrosis bilateral. ureteropielografía retrógrada derecha demostró un uréter y ureteropiélica unión proximal redundante (UUP). (UN) ecografía intraluminal define un común.

endopielotomía retrógrada, realizada ya sea bajo visión directa o con guía fluoroscópica con el dispositivo Acucise, se basa en principios similares a los asociados con la técnica inicial anterógrada, en que se hace una incisión a través del segmento de obstrucción y el área se implantó un stent para ayudar a facilitar la curación . En general, los procedimientos antes mencionados están diseñados para llevar la UPJ a una posición más dependiente de distancia del segmento enfermo y para facilitar la canalización, todo en un intento para mejorar el drenaje.

pieloplastia laparoscópica se realiza en los centros y parece acercarse estrechamente las tasas de éxito para la pieloplastia abierta al tiempo que ofrece las ventajas de mínima invasividad y la recuperación rápida. Se puede hacer en pacientes con obstrucción de la UPU para los que ha fracasado la cirugía con incisiones anterógrada o retrógrada percutáneas o en aquellos que tienen una pelvis renal muy dilatados y de otra manera no pueden ser candidatos para las técnicas incisionales endoscópicos. los buques que cruzan también pueden evitarse fácilmente bajo la imagen endoscópica ampliada. Una pequeña pelvis intrarrenal es una contraindicación relativa. Chen y sus colegas publicaron sus resultados 24 de 57 pacientes, 50 con primaria y secundaria 7 con reparaciones después de no haber otras formas de invasión mínima de la terapia. El tiempo quirúrgico promedio fue de 4,3 horas, y la media de estancia hospitalaria fue de 3,3 días. Los investigadores informaron que 30 (53%) de 57 pacientes tenían vasos que cruzan que fueron evitados. Los 7 de las reparaciones secundarias tuvieron éxito, con un seguimiento de más de 1 año. Había 1 clínica y radiológica 1 fallo en el grupo de reparación primaria.

Obtención de imágenes de vaso polar

ecografía endoluminal es una técnica en la que de pequeño diámetro (6f) sondas ecográficas se colocan en el uréter, por lo general, al mismo tiempo que endopielotomía, para evaluar la naturaleza de la obstrucción UPJ y para localizar cualquier vasculatura adyacente antes de la incisión endoscópica. 32 El área examinada es de 2 cm alrededor de la sonda de 12,5 MHz, por ejemplo. Es una modalidad particularmente útil, en que la imagen en tiempo real se obtiene durante la operación, por lo que los ajustes en la localización y extensión de la incisión endoscópica se pueden hacer en consecuencia. 33. 34

ecografía intraluminal ha sido útil para evitar la vasculatura asociada y para garantizar incisión completa a través de un segmento particularmente largo del uréter asociados con una variante de alta inserción. 33. 34 Se puede también incisiones directas en direcciones que no eran evidentes con otras modalidades. En una reciente serie de endopielotomías retrógradas realizados bajo guía ecográfica intraluminal, Giddens y Grasso 17 dirigidos incisiones endoscópicas posteromedialmente en 3 pacientes en los que la rotación renal se definió con esta modalidad de imagen; todos habían mejorado el drenaje después de la operación.

Anatomía del vaso polar

Aunque cruzar los vasos en el segmento lateral puede ser el sitio menos común cuando se asocia con una obstrucción UPJ, los estudios han demostrado que los buques anteriores o de cruce posterior con frecuencia tienen un componente lateral y que, en algunos casos, los vasos puede estar directamente lateral a la UPJ . 34 Rouviere y colaboradores informaron que 30 de 12 riñones con vaso polar, 10 buques fueron anterolateral. Incluso cuando se realiza una incisión lateral puro, que es la dirección preferida de los globos Acucise alambre de corte, sangrado complicaciones pueden ocurrir y se ha informado. 22. 23 Tanto Streem 22 y Stoller, 23 en instituciones separadas, han informado de complicaciones hemorrágicas asociadas con esta técnica.

conclusiones

Puntos principales

los buques que cruzan compresión o distorsión de la unión pieloureteral (UPJ) pueden ser la única causa de la obstrucción ureteral o salida pueden coexistir con otras causas de obstrucción de la UPU.

En pacientes con una posible obstrucción UPJ, ureteropielografía retrógrada puede ser útil en la definición del subtipo de defecto anatómico y para asegurar la normalidad del resto del uréter.

ultrasonografía endoluminal tiene el potencial de convertirse en la herramienta de diagnóstico de elección para la localización de vaso polar.

La recomendación actual es que la imagen antes de la incisión endoscópica (antes de la cirugía o durante la cirugía) para detectar cruce vascular asociados con un UPJ obstruido.

El estándar de tratamiento para los pacientes con obstrucción de la UPU es todavía pieloplastia abierta.

pieloplastia laparoscópica tiene tasas de éxito similares a la técnica abierta, pero es técnicamente difícil.

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