El tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica …

El tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica ...

Abstracto

enfermedad hepática alcohólica (ALD) sigue siendo una causa importante de mortalidad relacionada con el hígado en los EE.UU. y en todo el mundo. El diagnóstico correcto de ALD por lo general se puede hacer sobre una base clínica en combinación con análisis de sangre, y por lo general no se requiere una biopsia del hígado. La abstinencia es el sello distintivo de la terapia para la ALD, y la terapia nutricional es la primera línea de intervención terapéutica. El papel de los esteroides en pacientes con moderada a severa hepatitis alcohólica está ganando cada vez más aceptación, con la salvedad de que los pacientes serán evaluados para la efectividad de la terapia a 1 semana. La pentoxifilina parece ser especialmente eficaz en pacientes con disfunción renal ALD / síndrome hepatorrenal. Productos biológicos, tales como anti-TNF específicos han sido decepcionantes y probablemente no deben ser utilizados fuera del contexto de un ensayo clínico. El trasplante es eficaz en pacientes con ALD en fase terminal que han dejado de beber (por lo general de 6 meses), y tanto del injerto a largo plazo y la supervivencia del paciente son excelentes.

Palabras clave: enfermedad hepática alcohólica, las citoquinas, el diagnóstico, la nutrición, los esteroides, el trasplante, el tratamiento

Introducción

enfermedad hepática alcohólica (ALD), que va desde la esteatosis simple hasta la cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC), sigue representando un importante problema de salud en los Estados Unidos y en el extranjero. A pesar de los importantes avances en la comprensión de la patogénesis de la lesión hepática relacionada con el alcohol, no hay tratamientos aprobados por la FDA para la ALD. El objetivo de esta revisión es examinar el diagnóstico y las modalidades actuales de tratamiento para la ALD. En la actualidad, la abstinencia sigue siendo la piedra angular para el éxito del tratamiento de la ALD. Aparte de tratamiento de la adicción subyacente, la intervención nutricional agresiva y el uso no aprobado de los diversos tratamientos farmacológicos dirigidos a los mecanismos subyacentes de la lesión (por ejemplo, la desregulación de citoquinas, la translocación de endotoxinas y el estrés oxidativo) representan nuestro enfoque para el tratamiento de la ALD.

Epidemiología y el impacto

Factores de riesgo

Espectro

El diagnóstico de abuso de alcohol

El diagnóstico de la enfermedad hepática alcohólica

Historia

Examen físico

Independientemente de la gravedad del proceso de la enfermedad, el hallazgo examen físico más común en pacientes con esteatosis ya sea o hepatitis alcohólica es hepatomegalia. Hasta el 70% de los pacientes hospitalizados con esteatosis tiene hepatomegalia [Leevy de 1962]. Aquellos pacientes con ALD más severa e hipertensión portal resultante pueden presentar hepatomegalia dolorosa, edema periférico, angiomas araña, esplenomegalia, ictericia, ascitis y, rara vez, un soplo sobre el hígado. Los pacientes con cirrosis bien compensada pueden exhibir solamente hepatomegalia y / o esplenomegalia, aunque el hígado disminuye de tamaño a medida que progresa la fibrosis. cirrosis descompensada será más probable que se presente con ascitis, caquexia, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, y clubes de los dígitos si SHP está presente. Parótida y agrandamiento de las glándulas lagrimales también puede ser visto. PSE también puede estar presente y puede incluir una amplia gama de signos y síntomas tales como el tiempo de reacción lento, asterixis y coma. Es importante tener en cuenta que estos signos físicos de ALD no son patognomónicos [Arteel et al. 2003].

Descubrimientos de laboratorio

histopatología

ALD es más a menudo un diagnóstico clínico, con ser una historia cuidadosa de vital importancia. En una población educada, el diagnóstico clínico de la ALD tiene una sensibilidad del 91%, una especificidad del 96% y un valor predictivo positivo del 88% y la tasa predictivo negativo del 97% [Van Ness y Diehl, 1989]. Aunque la biopsia hepática rara vez es necesaria para establecer un diagnóstico, a veces es necesario para aclarar los casos atípicos, para definir mejor la contribución de alcohol en pacientes con posibles enfermedades concomitantes, y poner en escena la severidad de la enfermedad hepática [Arteel et al. 2003].

tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica

modificación de la abstinencia y estilo de vida

Soporte nutricional

Durante mucho tiempo se ha establecido que los pacientes con ALD (tanto ASH grave y cirrosis) son casi todas desnutridos, y el grado de desnutrición se correlaciona con la gravedad de la enfermedad [Halsted, 2004; Mendenhall et al. 1995a]. Además, las complicaciones de la ALD (por ejemplo infecciones, encefalopatía, ascitis y hemorragia varicosa) han demostrado estar fuertemente asociada a la desnutrición proteico-calórica (PCM) [Stickel et al. 2003; Mendenhall et al. 1995a]. Las deficiencias de micronutrientes de ácido fólico, vitamina B6, vitamina A y tiamina están entre los más comúnmente encontrado. Mineral / elemento (por ejemplo, selenio, zinc, cobre y magnesio) son a menudo los niveles alterados de ALD y, en algunos casos, se cree que están implicados en su patogénesis [Halsted, 2004]. En particular, el cinc se reduce en pacientes con ALD. En modelos animales, la administración de suplementos de zinc se ha demostrado mejorar, atenuar, y / o prevenir la ALD a través de una variedad de mecanismos [Kang y Zhou, 2005].

glucocorticosteroides

La pentoxifilina

Teniendo en cuenta la alta mortalidad asociada con hepatitis alcohólica grave, la literatura disponible sobre los beneficios de PTX, las limitaciones en el uso de corticosteroides (contraindicado en la infección activa y la hemorragia gastrointestinal), y PTX excelente perfil de seguridad, PTX representa una alternativa viable a los corticosteroides en el tratamiento de la ASH. En nuestra propia experiencia, la incapacidad para entregar PTX a través de sondas nasogástricas / yeyuno y la propensión de PTX para causar náuseas y los vómitos son los principales obstáculos para su uso.

anti-TNF-terapia específica

Mientras que los estudios piloto iniciales en humanos fueron prometedores, los ensayos clínicos más grandes no proporcionan los mismos resultados alentadores [Tilg et al. 2003; Spahr et al. 2002]. Un ensayo aleatorizado, doble ciego grande en comparación con prednisolona sola prednisolona más la terapia con infliximab en dosis altas para el tratamiento de la hepatitis alcohólica grave. Este ensayo fue interrumpido antes de completar debido a un aumento de las complicaciones infecciosas graves en el prednisolona más infliximab brazo del estudio [McClain et al. 2004a; Naveau et al. 2004].

Basado en la información disponible, la neutralización completa de TNF no parece ser un curso apropiado de la terapia para la hepatitis alcohólica. complicaciones infecciosas graves, como la tuberculosis y la infección por Nocardia diseminada, sin duda merecerán intensiva de detección de los pacientes antes de continuar el estudio, y por lo tanto limitar la utilidad clínica. En su lugar, los medicamentos como PTX, que atenúan parcialmente los niveles de TNF, parecen ser más beneficiosa con menor tasa de complicaciones infecciosas. Lograr el equilibrio de TNF demasiado o demasiado poco y otra actividad de las citoquinas es la difícil tarea por delante.

Los antioxidantes

En 2005, prednisolona o metilprednisolona se comparó con un régimen antioxidante incluyendo: caroteno, vitamina C, vitamina E, selenio, metionina, alopurinol, deferoxamina, y N-acetilcisteína. Este ensayo se terminó antes de tiempo después de un análisis intermedio, que mostró un beneficio significativo de supervivencia en el grupo de corticosteroides del juicio. Las probabilidades de muerte en el grupo de los antioxidantes eran 2,4 veces mayor que la del brazo de corticosteroides [Phillips et al. 2006].

la medicina complementaria y alternativa seleccionada

La silimarina

S-adenosilmetionina

betaína

El trasplante de hígado

El trasplante de hígado para ASH

La renuencia a la lista de pacientes OLT en el entorno de la hepatitis alcohólica aguda surge de la preocupación de que los pacientes volverán a la bebida y la preocupación por el trasplante de manera inapropiada un paciente que puede recuperarse con el tratamiento médico [Lucey, 2002]. Estudios anteriores han indicado que los pacientes trasplantados por ALD, a pesar de la reincidencia, rara vez experimentan lesiones aloinjerto como resultado [Lucey, 2002; Neuberger et al. 2002]. Por otra parte, la práctica actual de requerir 6 meses de abstinencia no ha podido predecir adecuadamente la recaída con el alcohol [Neuberger et al. 2002]. Por último, los datos recientes que revelan la importancia de la falta de respuesta a los corticosteroides y la supervivencia en pacientes con ceniza han identificado el grupo de pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la OLT. Si bien se requieren más datos, el beneficio de la OLT en pacientes con ASH severa que no responden a los corticosteroides es un área prometedora de la investigación.

El trasplante de hígado para la cirrosis alcohólica

Conclusión

Fondos

Declaracion de conflicto de interes

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Se proporcionan artículos de Avances terapéuticos en Gastroenterología aquí por cortesía de SAGE Publications

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