El papel del tratamiento del varicocele …

El papel del tratamiento del varicocele ...

Abstracto

La literatura sobre la medicina reproductiva masculina está en continua expansión, especialmente en relación con el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad debido a la azoospermia no obstructiva. El advenimiento de la fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de espermatozoides ha mejorado notablemente el tratamiento de la infertilidad masculina debido a la azoospermia no obstructiva. La reproducción asistida utilizando espermatozoides testiculares se ha convertido en un tratamiento de esperanza para los hombres que anteriormente se consideraban incapaces de engendrar un hijo debido a insuficiencia testicular.

Además, numerosos estudios sobre la azoospermia no obstructiva han informado de que varicocelectomía no sólo puede inducir la espermatogénesis, pero también puede aumentar la tasa de recuperación de espermatozoides; Sin embargo, el valor de varicocelectomía en pacientes con azoospermia no obstructiva sigue siendo controvertido. El objetivo de esta revisión es presentar una visión general del estado actual de la reparación del varicocele en hombres con azoospermia no obstructiva.

Palabras clave: Varicocele, la reparación del varicocele, la infertilidad masculina, norte en azoospermia obstructiva, Esperma Recuperación

INTRODUCCIÓN

Azoospermia hace embarazo espontáneo casi imposible. La única opción de tratamiento para los hombres con azoospermia no obstructiva (NOA) que desean ser padres biológicos es la extracción de esperma testicular (TESE) con la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Uno de los principales beneficios de varicocelectomía en pacientes NOA es que tiene el potencial de producir espermatozoides móviles; Sin embargo, el valor de varicocelectomía en pacientes con NOA sigue sin estar clara. No obstante, los datos acumulados revelan que varicocelectomía puede mejorar los resultados del espermograma (4 -18). El presente artículo de revisión ofrece una visión general (desde varias perspectivas) de la función de varicocelectomía en pacientes con infertilidad relacionada NOA-, basado en los datos más actuales.

LA RELACIÓN ENTRE varicoceles E INFERTILIDAD

Los varicoceles se diagnostican principalmente durante los exámenes físicos y se clasifican según el sistema de Dubin: grado 1, venas varicosas en el escroto son palpables con la maniobra de Valsalva; grado 2, las venas son palpables sin la maniobra de Valsalva; y grado 3, las venas varicosas se observan en el escroto sin ninguna maniobra o manipulación. Los varicoceles que se detecta a través de la exploración física se conocen como los varicoceles clínicos, mientras que los que son de 3 mm de diámetro y observados sólo a través de la ecografía Doppler con la maniobra de Valsalva se consideran los varicoceles subclínicos. La mayoría de los estudios sobre los varicoceles se basan en la clasificación de sistemas de Dubin; Así, la variación entre observadores en el diagnóstico de grado plantea un problema evidente.

La fisiopatología de la infertilidad relacionada con varicocele-

Antiespermáticos la formación de anticuerpos es otra teoría para explicar la infertilidad masculina relacionados con varicocele. hombres infértiles tienen mayores niveles de autoanticuerpos testiculares en su suero que los hombres fértiles. Actualmente, basándose en experimentos con animales, la inducción artificial varicocele no causa la ruptura de la barrera sangre-testículo y no se correlaciona con un aumento en los niveles de anticuerpos (24). Por otra parte, sobre la base de ensayos de Immunobead directos, el varicocele en hombres infértiles no alteran el nivel de autoanticuerpos (25). Esta teoría todavía tiene suficiente base basada en la evidencia.

Otra teoría fisiopatológica discutible de la infertilidad relacionada con varicocele-es que los varicoceles afectan negativamente el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal. Algunos pacientes con varicocele se informó de que los niveles de testosterona bajos y la calidad del esperma, que se invierte a través de varicocelectomía (26, 27). El mecanismo del efecto de varicoceles en el eje hipotálamo-pituitaria-gonadal está relacionado con la lesión de células de Leydig y un aumento en el mal funcionamiento asociado con el calor de las enzimas que actúan sobre la espermatogénesis intratesticulares (28). Además, se ha sugerido que un bajo nivel de testosterona afecta negativamente a la maduración del esperma y aumenta la apoptosis. Por el contrario, algunos estudios indican que no existe una asociación entre varicocelectomía y un aumento en los niveles de testosterona o la calidad del esperma (29, 30). La principal crítica de estos estudios que examinaron la teoría eje varicocele / hipotálamo-hipofisario-gonadal es que las muestras de sangre utilizadas para la medición de testosterona se obtuvieron periféricamente, que no es el método más fiable de muestreo (28). La literatura contemporánea carece de andrología investigación sobre los niveles de testosterona intratesticular.

Los efectos de la reparación del varicocele sobre la infertilidad

Reparación de varicoceles clínicos

Los estudios que informan un efecto positivo sobre la fertilidad de varicocelectomía tienen inconvenientes similares, que están principalmente relacionadas con el estudio de diseño y ejecución. La realización de los metanálisis de los ECA es un reto debido a la amplia variación en los diseños de estudio, metodologías y poblaciones. Los siguientes son algunos ejemplos de los ECA de mayor escala: Un estudio japonés comparó a 141 pacientes que se sometieron a ligadura alta y 83 pacientes que no recibieron tratamiento (51). Los investigadores informaron de una mejora significativa en la concentración y la motilidad de los espermatozoides y mayores tasas de embarazo en el grupo tratado quirúrgicamente. Madgar et al. estudiados 45 parejas en las que la pareja masculina era estéril (con oligozoospermia) y en el que los varicoceles clínicos fueron el único factor observable causar infertilidad (52). En total, 25 de los hombres se sometieron a ligadura alta, y sus socios tenían una tasa de embarazo un año después de la cirugía del 60%, mientras que el grupo sin tratamiento tuvo una tasa de embarazo del 10%. Los hombres en el grupo sin tratamiento fueron sometidos a ligadura alta un año más tarde, y las tasas de embarazo después de la cirugía de uno y dos años fueron del 44 y 22%, respectivamente. En una reciente ECA que comparó subinguinal varicocelectomía microquirúrgica (n = 73) con la observación (n = 72), Abdel-Meguid et al. encontró que la tasa de embarazos fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento (32,9% vs. 13,9%, O 3,04; IC del 95% = 1,33 a 6,95) (18). Todos los parámetros del semen mejoraron significativamente en el grupo de tratamiento (pag 0,0001), mientras que ninguno de estos parámetros cambió significativamente en el grupo de control (concentración espermática [pag = 0,18], la motilidad progresiva [pag = 0,29], y morfología normal [pag = 0,05]).

El efecto de la reparación del varicocele en pacientes con azoospermia

NOA reduce significativamente el potencial de un hombre para la fertilidad. Históricamente, la espermatogénesis se ha inducido y estimulado en algunos hombres después de la reparación del varicocele. Tulloch fue el primero en informar de un embarazo posterior a varicocelectomía espontánea en un par con un macho de azoospermia (3). Desde entonces, se ha convertido en varicocelectomía la cirugía se realiza con más frecuencia para el tratamiento de la infertilidad masculina.

En un estudio no controlado prospectivo publicado recientemente, Taha A. Abdel-Meguid informó la recuperación de espermatozoides móviles en el eyaculado de 10 de 31 (32,3%) hombres con varicocele NOA y clínicamente palpables siguientes varicocelectomía microquirúrgico subinguinal (61).

revisión de la literatura de la reparación del varicocele realizado en hombres con NOA

Sin embargo, los cambios positivos en los parámetros del semen después de la reparación del varicocele no duran para siempre. Algunos investigadores recomiendan la crioconservación de muestras de semen que contienen espermatozoides móviles debido a la azoospermia puede reaparecer (12, 14). Pasqualotto et al. tratados con 27 hombres con azoospermia reparación microquirúrgica (14). Las muestras de semen obtuvieron seis meses posteriores a la cirugía reveló que nueve pacientes tenían espermatozoides en el semen; Sin embargo, un análisis de semen después de la cirugía de la muestra de 12 meses reveló que cinco pacientes (55,6%) fueron de nuevo azoospermia, que los investigadores postularon puede ser un efecto temporal debido a la inducción de la espermatogénesis. También se indica la posibilidad de que los hombres tenían la producción de esperma intermitente y que los hallazgos eran no guarda relación con la cirugía.

El efecto de la reparación del varicocele sobre la tasa de recuperación de espermatozoides

El papel de la histopatología testicular

La utilidad de los resultados de las biopsias testiculares en la predicción de qué pacientes son más propensos a exhibir los parámetros del semen después de la mejora de la reparación del varicocele ha sido estudiado. Según se informa, los pacientes con detención de la maduración última etapa y hypospermatogenesis son más propensos a exhibir los parámetros del semen y la mejora de las tasas de embarazo (7). Kim et al. esperma observada en 12 de los 28 hombres con azoospermia después de la reparación del varicocele (11). Cuando dividieron el grupo en función de los resultados de la biopsia, nueve hombres con hypospermatogenesis grave y cinco con detención de la maduración en la etapa espermátide exhibieron densidades mejoradas de esperma. Ninguna mejora se observó en tres hombres con el patrón de SCO o en otras tres con detención de la maduración en la etapa spermatocyte; Además, no se produjeron embarazos espontáneos. Una pareja utilizó semen fresco para la ICSI, y otra pareja se sometió a TESE con ICSI.

Kadioglu et al. detectado espermatozoides móviles en el eyaculado de cinco de los 24 pacientes que se sometieron a la reparación del varicocele microquirúrgico (10). Con base en los hallazgos histopatológicos, las tasas de espermatozoides móviles en los pacientes con el patrón de la OCS, detención de la maduración en la etapa de espermatocitos, detención de la maduración en la etapa espermátide, el patrón de la OCS con la espermatogénesis focal, y hypospermatogenesis fueron 0 (0/5), 0 (0/6), 37,5 (3/8), 50 (1/2), y el 33,3% (1/3), respectivamente. Esteves y Glina informó que ocho de los 17 pacientes con azoospermia tenían espermatozoides en su eyaculado después de la reparación microquirúrgica subinguinal. En total, cinco de los seis pacientes con hypospermatogenesis y tres de cinco pacientes con detención de la maduración tenían espermatozoides en el eyaculado, pero ninguno de los seis pacientes con el síndrome de la OCS tenían espermatozoides en el eyaculado (7). Lee et al. analizaron el semen de sus pacientes tres meses después de varicocelectomía inguinal microquirúrgica, y la presencia de espermatozoides en base al patrón histopatológico fue la siguiente: hypospermatogenesis, dos de los tres pacientes; detención de la maduración, cuatro de los seis pacientes; y el patrón de la OCS, uno de cada diez pacientes (12). Una pareja en el grupo hypospermatogenesis tenía un embarazo espontáneo. En el estudio de Abdel-Meguid, el esperma se recuperaron en pacientes con HS (siete de 13, 53,8%) y MA tarde (tres de seis, 50%), mientras que no espermatozoides podría ser recuperado de la eyaculación de los pacientes con MA temprano o SCO.

Resultados de la investigación sobre el potencial para inducir la espermatogénesis después de la reparación del varicocele en los hombres con azoospermia con el patrón de la OCS son inconsistentes. Pasqualotto et al. revisado las historias clínicas de 27 hombres con azoospermia que se sometieron a una biopsia testicular y reparación microquirúrgica de los varicoceles clínicos (14). La reparación microquirúrgica fue bilateral en 15 pacientes y unilateral en 12 pacientes, y se llevó a cabo utilizando un enfoque subinguinal. Cada paciente fue sometido a una biopsia testicular abierta, de diagnóstico durante la reparación del varicocele, que se realiza bajo anestesia general. Las biopsias se realizaron en ambos testículos. aplasia de células germinales se identificó en 10 de los pacientes, hypospermatogenesis fue identificado en nueve pacientes, y la detención de la maduración temprana fue identificado en ocho pacientes. La inducción de la espermatogénesis se logró en nueve de los pacientes (33,3%), seis de los cuales tenían varicoceles bilaterales (40%, 6/15) y tres de los cuales tenían varicocele unilateral (25%, 3/12). Cuatro (40%) de los nueve pacientes exhiben el patrón de SCO, tres (33%) tenían detención de la maduración, y dos (22%) tenían hypospermatogenesis. Los investigadores llegaron a la conclusión de que, dado que una sola biopsia de testículo que muestra la aplasia de células germinales no puede indicar la histología general testículo, la reparación del varicocele debe considerarse para todos los hombres con azoospermia y un varicocele palpable, independientemente de su histopatología de testículo.

La presencia de microdeleciones o anomalías del cariotipo es clínicamente significativa. anomalías del cariotipo o deleciones del cromosoma Y se observaron en el 16,6% de los hombres con azoospermia (68). Los datos de los estudios sobre microdeleciones del cromosoma Y en hombres con varicocele indican claramente que los defectos genéticos y varicoceles pueden coexistir (69, 70). Rao et al. anomalías cromosómicas comparación y microdeleciones del cromosoma Y en hombres infértiles con varicocele y la infertilidad idiopática (71). Las frecuencias de los defectos cromosómicos en los individuos con varicocele y la infertilidad idiopática fueron 19,3 y 8,76%, respectivamente, mientras que las frecuencias de microdeleciones en el cromosoma fueron 5,26 y 3,60%, respectivamente. Esta estrecha asociación ha provocado la necesidad de investigar el efecto de la coexistencia de anomalías genéticas en la reparación del varicocele; Sin embargo, sólo unos pocos estudios han evaluado los resultados de varicocelectomía en hombres infértiles con la coexistencia de la infertilidad genética.

La rentabilidad de la reparación del varicocele en pacientes NOA

Otro estudio de análisis de decisión del costo del tratamiento de la infertilidad masculina comparó el coste-efectividad del tratamiento varicocelectomía y ART en pacientes con varicocele (75). El costo por el embarazo y la tasa de embarazo en cada brazo del estudio se calcularon y compararon. En general, la reparación quirúrgica inicial de los varicoceles era más rentable que el TAR fue; Sin embargo, la inseminación intrauterina (IIU) produjo un menor costo por el embarazo que varicocelectomía en los hombres con un recuento total de espermatozoides móviles preoperatoria (TMC) entre 10 y 20 millones de espermatozoides ($ 9.000 frente a $ 11.333, respectivamente). En los hombres con bajo conteo de esperma (TMC 10 millones) que cumplían los requisitos para la obtención de espermatozoides / ICSI pero no IIU, un varicocelectomía era más rentable que la recuperación de espermatozoides / ICSI cuando la tasa de embarazo post-operatorio fue mayor que el umbral del 14%. En los hombres con recuentos de esperma alta (TMC10 millones de dólares) que calificaron para la IIU, pero no espermatozoides de recuperación / ICSI, un varicocelectomía era más rentable que la IIU sólo cuando la tasa de embarazo fue mayor que el umbral del 45%.

COMENTARIO DE EXPERTOS

Los varicoceles son muy comunes en los hombres infértiles y exhiben una patología progresiva. Aunque la fisiopatología exacta sigue siendo desconocida, la reparación del varicocele puede revertir con éxito los efectos negativos de los varicoceles en la función testicular. Aunque el papel de la reparación del varicocele en pacientes NOA se ha evaluado en varios estudios, el valor de varicocelectomía en estos casos sigue siendo poco clara.

Varicocelectomía no sólo resulta en la inducción de la espermatogénesis, representación de espermatozoides testiculares extracción / recuperación innecesaria sino que también aumenta la tasa de recuperación de espermatozoides micro-TESE en los hombres que permanecen azoospermia después de la reparación del varicocele. Sin embargo, debido a la posibilidad de recaída azoospermia después de una mejoría inicial post-quirúrgica de un varicocele en la calidad del semen, los pacientes deben ser informados de la opción para la crioconservación de esperma.

La histopatología de testículo puede predecir el éxito de la reparación del varicocele. El valor de la reparación del varicocele en hombres con azoospermia y el patrón de la OCS es cuestionable. En los pacientes con NOA, la histología testicular puede ser muy heterogéneo, por lo que una sola biopsia de testículo no puede indicar la histología general testículo. Por lo tanto, los pacientes con el patrón azoospérmicos SCO basado en una única gran biopsia testicular pueden mostrar mejoras en su calidad semen siguiente varicocelectomía.

Existe una fuerte asociación entre los defectos genéticos y la infertilidad relacionada con varicocele en los hombres. Debido a que es posible que estos defectos pueden ser transmitidos a la descendencia, la cartografía de cromosoma Y y análisis de cariotipo son cruciales para la evaluación de los hombres con la infertilidad relacionada con varicocele. Información de los candidatos quirúrgicos sobre anomalías genéticas subyacentes y la posibilidad de una mala respuesta a la cirugía sería de gran ayuda en su proceso de toma de decisiones. Además, si se identifica una anormalidad genética, la pareja debe someterse a asesoramiento genético.

En contraste con los informes anteriores, un reciente análisis de coste-efectividad se ha puesto de manifiesto que el uso de varicocelectomía para el tratamiento específico de la infertilidad masculina asociada varicocele no es más rentable que el uso de la reproducción asistida ICSI; Sin embargo, la rentabilidad no necesariamente debe ser la principal preocupación para los médicos que tratan a las parejas infértiles. Además, un análisis de coste-efectividad debe llevarse a cabo de una manera específica de la institución.

Notas al pie

No hay ningún conflicto de intereses potencial wasreported.

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