El estrellarse asmática – American …

El estrellarse asmática - American ...

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El asma es un trastorno crónico común, con una prevalencia de 8-10 por ciento en la población EE.UU.. Del 5 al 10 por ciento de los pacientes tienen una enfermedad severa que no responde a las intervenciones terapéuticas típicas. Para prevenir las secuelas que amenaza la vida, es importante identificar a los pacientes con asma grave que requerirán un tratamiento intensivo de las exacerbaciones. monitoreo objetivo del estado pulmonar usando un medidor de flujo máximo es esencial en pacientes con asma persistente. Los pacientes que tienen una historia de la atención de salud fragmentado, intubación, u hospitalización por asma y las personas con enfermedades mentales o estrés psicosocial están en mayor riesgo de asma grave. Oxígeno, beta2 agonistas y corticosteroides sistémicos son los pilares de la terapia del asma aguda. medicamentos anticolinérgicos inhalados proporcionan broncodilatación adicional. En los pacientes que se deterioran a pesar de los esfuerzos terapéuticos habituales, la evidencia apoya el uso individualizado de la beta parenteral2 agonistas, sulfato de magnesio, aminofilina, inhibidores de los leucotrienos, o positivo de ventilación máscara de presión antes de la intubación.

Fondo

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Durante la última década, la tasa de mortalidad por asma en los Estados Unidos tiene increased.1 de prevalencia, morbilidad y los costos de tratamiento también han aumentado. Estos incrementos se han producido a pesar del carácter reversible de asma, una mayor conciencia de la enfermedad, y un formulario en expansión de agentes terapéuticos para el tratamiento del asma. Para invertir la tendencia al alza, las directrices nacionales y mundiales y las estrategias para la prevención y el tratamiento del asma han sido developed.2

Se estima que la prevalencia de asma que se tiene hasta un 8 por ciento en los adultos y el 10 por ciento en niños.1. 3 Del 5 al 10 por ciento de estos pacientes tienen una enfermedad grave que no responde a la típica medications.4 asma Los mecanismos que diferencian entre manejada fácilmente y el asma que no responde todavía se están investigated.5

El estado asmático

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La muerte puede ocurrir cuando el asma es grave, no controlada, y con mala respuesta al tratamiento, con el constante deterioro del estado respiratorio que ocurren durante un período de días.1. 6 Los datos indican que en casi el 85 por ciento de las muertes por asma, el episodio final duró más de 12 horas.1 Este período de tiempo debería haber permitido una amplia oportunidad para el tratamiento si los pacientes habían presentado puntualmente para su cuidado y dificultad respiratoria habían sido rápidamente reconocido. 1 Afortunadamente, sólo uno de cada 2.000 pacientes mueren de asma; la gran mayoría survive.1

Patología

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El estado asmático puede llevar a varias formas de muerte súbita. El escenario más común es el broncoespasmo severo, con moco taponamiento que conduce a la asfixia.

Otras razones para la muerte súbita incluyen arritmias cardíacas relacionadas con la hipoxia, que conduce a la hiperinflación atrapamiento de aire, y pneumothorax.7 tensión en los pacientes con asma, las muertes se han producido también posterior al uso de sedantes (depresión respiratoria), bloqueadores beta (broncoespasmos) y, en ocasiones, los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (anafilaxis) .1. 6

Los factores de riesgo para el asma grave

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Factores de riesgo de muerte por asma se enumeran en la Tabla 1 .1. 3. 4 marcadores adicionales incluyen visitas a urgencias frecuentes almacenes, grandes variaciones en la función pulmonar y el uso de múltiples medicamentos.

Estudios1. 8. 9 han demostrado que los pacientes con asma grave tienen 10 veces más probabilidades de presentar a los servicios de urgencias durante las horas nocturnas, y que las tasas más altas de mortalidad se encuentran en zonas urbanas deprimidas adultos jóvenes. El riesgo de muerte es mayor en los pacientes que tienen una enfermedad grave e inestable que no está objetivamente monitored.1 El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (Informe del Panel de Expertos 2) 8 aborda estos problemas en una discusión de las cuestiones clave, incluyendo preventivas educación del paciente, las mediciones objetivas, las consideraciones ambientales y de acción casa planes.

La evidencia indica que los pacientes con antecedentes de ataque de asma casi fatal pueden tener una percepción romo de la creciente resistencia de las vías respiratorias y el empeoramiento bronchospasm.4. 10 Por lo tanto, estos pacientes pueden ser incapaces de sentido crítico empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire. El control inadecuado de alérgenos, el uso insuficiente de los corticosteroides inhalados, la falta de criterios de control objetivas (por ejemplo, vigilancia de la casa de flujo máximo), problemas psicosociales o económicos, o insuficiente de los servicios de ambulancia de emergencia son factores de riesgo bien documentados para la exacerbations.11 asma grave. 12

infección del tracto respiratorio superior es el precipitante más común de un ataque de asma. Además de los virus del resfriado común usual, neumonía por clamidia y el herpes simplex infecciones por virus pueden jugar un papel en las exacerbaciones de broncoespasmo en pacientes con y sin asma. En algunos pacientes, las reacciones alérgicas a los alimentos (por ejemplo, cacahuetes) pueden resultar en attacks.6 asma amenazan la vida

El reconocimiento de la estrellarse asmática

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RESULTADOS clínica y los valores de PEF

El asma es un diagnóstico clínico. Si bien los síntomas episódicos y reversibles de obstrucción del flujo aéreo son las manifestaciones clínicas primarias, las presentaciones pueden variar ampliamente. Sin embargo, el diagnóstico de asma es seguro cuando los elementos clínicos clave están presentes y se han excluido diagnósticos alternativos. El médico debe evaluar rápidamente la gravedad de un ataque de asma, de manera objetiva determinar la respuesta a la terapia, e identificar el riesgo de insuficiencia respiratoria.

Criterios para el diagnóstico de un ataque de asma grave, incluyendo el flujo espiratorio máximo (FEM) las tasas, se enumeran en la Tabla 2 0.8 PEF tasas promedio predicho para los niños normales, adolescentes y adultos se proporcionan en las Tablas 3 y 4 13 .14 Aunque los valores predichos PEF son útiles en los pacientes con asma que no tienen un conocido mejor flujo máximo personal, deben ser interpretados con precaución. PEF tasas normales esperados pueden variar sustancialmente de acuerdo con diferentes fórmulas, y los pacientes con deterioro de la función pulmonar crónica normalmente no pueden alcanzar estos values.15

TABLA 2
Guías de Evaluación de la severidad del asma exacerbación

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Los resultados adicionales

La hiperinflación es el hallazgo más común en las radiografías de tórax en pacientes hospitalizados para el tratamiento de las anomalías asthma.6 posibles incluyen la neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia, neumotórax y neumomediastino.

La eosinofilia es un hallazgo frecuente en los pacientes con asma o alergia. Hipopotasemia e hipermagnesemia pueden ocurrir con el uso intensivo de la beta2 agonistas. El suero de creatina quinasa isoenzima MM niveles pueden estar elevados debido a un esfuerzo extremo de la muscles.6 ventilatorio

Los pacientes que miden regularmente los flujos máximos en el hogar suelen proporcionar información sobre al menos varios días de valores deprimidos y una mayor variabilidad de la mañana por la tarde en las tasas de PEF ante un exacerbation.6 Durante un ataque de asma grave, los pacientes pueden ser incapaces de comprobar su PEF debido a la marcada disnea.

Gestión convencional

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Los objetivos del tratamiento del asma aguda son para aliviar el broncoespasmo, mejorar el intercambio gaseoso, tratar la causa subyacente, y prevenir complicaciones. Antes de que se obtiene una historia en profundidad, el tratamiento de los pacientes con disnea aguda debe iniciarse para evitar un mayor deterioro.

Una estrecha vigilancia y reevaluación objetiva de la respuesta al tratamiento son esenciales. La tasa de PEF es una medida cuantitativa clave para evaluar el flujo de aire; Sin embargo, disnea marcada inicialmente puede prevenir un uso correcto del medidor de flujo máximo en los pacientes que están experimentando un ataque de asma grave.

BETA2 AGONISTAS

medicamentos anticolinérgicos

CORTICOSTEROIDES

OXÍGENO

CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO DE PACIENTES nonresponding

Los pacientes con asma grave que no responden al tratamiento inicial requieren un tratamiento agresivo para evitar la parada cardiorrespiratoria. En general, la monitorización cardiorrespiratoria es necesario en pacientes que tienen el estado asmático. Un entorno cómodo y de apoyo debe ser proporcionada.

El asma agudo severo

Información general sobre el manejo inicial y la disposición de los pacientes con asma aguda grave. (PEF = flujo espiratorio máximo; FEV1 = El volumen espiratorio forzado en el primer segundo; ABG gas = sangre arterial)

Adaptado con permiso de Hallstrand TS, Fahy JV. Manejo práctico del asma aguda en adultos. Respir Care 2002; 47: 178.

El asma agudo severo

Información general sobre el manejo inicial y la disposición de los pacientes con asma aguda grave. (PEF = flujo espiratorio máximo; FEV1 = El volumen espiratorio forzado en el primer segundo; ABG gas = sangre arterial)

Adaptado con permiso de Hallstrand TS, Fahy JV. Manejo práctico del asma aguda en adultos. Respir Care 2002; 47: 178.

BETA PARENTERAL2 AGONISTAS

SULFATO DE MAGNESIO

El sulfato de magnesio es un antagonista de calcio que induce la relajación del músculo liso. En tres ensayos aleatorizados controlados, sulfato de magnesio mejoró los síntomas en pacientes con asma grave que no habían respondido a otros treatments.23 Una dosis de 30 a 70 mg por kg (1 a 3 g) se da por vía intravenosa durante 20 a 30 minutes.7 El seguridad y los beneficios potenciales de sulfato de magnesio justifican su uso en pacientes que no responden. Este agente puede ser particularmente beneficioso en pacientes que son propensos a hipomagnesemia debido a un uso prolongado, pesado de beta inhalado2 agonistas.

Las metilxantinas

inhibidores de los leucotrienos

Algunos pacientes con asma grave parecen responder a los inhibidores de leucotrienos, que son fármacos anti-inflamatorios. En la fase aguda, zafirlukast (Accolate) se puede administrar por vía oral dos veces al día; la dosis para adultos es de 20 mg, y la dosis para niños de hasta 12 años de edad es de 10 mg. Zileuton (Zyflo), en una dosis de 600 mg cuatro veces al día, puede ser administrado a pacientes mayores de 12 años4

VENTILACIÓN NO INVASIVA

presión positiva continua de las vías respiratorias o máquinas de presión positiva de dos niveles usan mascarillas ajustados para ayudar a la ventilación y reducir el trabajo de respirar sin intubación. La ventilación no invasiva está indicada en pacientes de cooperación que pueden tener insuficiencia respiratoria inminente pero que no necesitan la intubación inmediata. La ventilación no invasiva puede evitar las posibles complicaciones de la sedación, la parálisis, y la intubación, pero sólo debe utilizarse en pacientes que tienen una alerta airway.7 intacta. 25

HELIOX

Heliox es una mezcla de helio y oxígeno que disminuye el flujo de aire turbulento. Los beneficios incluyen disminuciones en el trabajo de respirar, fatiga muscular, y dióxido de carbono production.26 No se han reportado efectos adversos significativos; Sin embargo, este tratamiento no está disponible en la mayoría de los hospitales.

Intubación y ventilación mecánica

Cuando sea posible, se debe evitar la intubación. La intubación traqueal puede agravar broncoespasmo, laringoespasmo inducir, aumentar el barotrauma, y ​​presione function.16 circulatorios Además, la intubación se asocia con una tasa de mortalidad de 10 a 13 ciento.6. 12 Indicaciones para la intubación incluyen paro cardíaco o respiratorio, hipoxia severa, agotamiento, o el deterioro de status.3 mentales Para evitar complicaciones, se recomienda que la rápida normalización del nivel de dióxido de carbono puede evitar, y que la hipercapnia leve ser tolerado hasta que la función pulmonar mejora 0.3. 12. 16 En particular, las altas tasas de ventilación por minuto, no se debe utilizar, ya que conducen a la retención de aire y la disminución del retorno venoso, lo que puede poner en peligro function.27 cardiopulmonar

El autor

Correspondencia: James C. Higgins, CAPT, MC, USN, 428 Roble Pond Dr. Jacksonville, FL 32259 (e-mail: jchiggdo@aol.com). Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

El autor indica que él no tiene ningún conflicto de intereses. Las fuentes de financiación: Ninguno reportado.

Las opiniones y afirmaciones contenidas en este documento son las opiniones privadas de los autores y no deben interpretarse como funcionario o como un reflejo de la opinión del Departamento Médico Naval de EE.UU. o el Servicio Naval de EE.UU. en general.

Referencias

13. Polgar G, pruebas de función pulmonar Promadhat V. En niños: técnicas y estándares. Philadelphia: Saunders, 1971.

21. Rowe BH, CH Spooner, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroides para la prevención de la recaída después de las exacerbaciones agudas del asma. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4): CD000195.

23. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, sulfato de magnesio Camargo CA Jr. para el tratamiento de las exacerbaciones de asma aguda en el servicio de urgencias. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4): CD001490.

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