Sutura y cierre de la herida ¿Cómo …

Sutura y cierre de la herida ¿Cómo ...

Aquí se revisan los principios básicos del cierre de la herida y discutir los pros y los contras de las diferentes técnicas de sutura. También ofrezco consejos sobre la anestesia pre-cierre.

Control de la hemorragia

Para una hemorragia potencialmente mortal o arterial, un manguito de presión arterial puede ser muy eficaz, al menos temporalmente. Alternativamente, un manguito de presión arterial puede ser inflado a 30 mm Hg por encima de la presión sanguínea sistólica del paciente y luego se sujeta con una pinza hemostática. Un manguito de presión arterial es más seguro que un torniquete. Sin embargo, para evitar la isquemia de las extremidades, no deje cualquier tipo de manguito en su lugar durante más de 2 horas.

Si hace falta un electrocauterio o la ligadura de las arterias pequeñas, consultar con un cirujano. Los nervios se encuentran a menudo en las proximidades de las arterias y pueden ser dañados durante inadvertidamente intentos de hemostasis.

La inyección local. La anestesia en los adultos es más a menudo lleva a cabo a través de cualquiera de los bloques de inyección o de los nervios locales utilizando lidocaína, bupivacaína, o ambos. La bupivacaína tiene la ventaja de inducir la anestesia que dura de 4 a 8 horas, lo que puede proporcionar alivio al paciente más tiempo de incomodidad. Sin embargo, la bupivacaína a menudo no funciona bien en bloques de los dedos y no se recomienda en los labios.

La epinefrina a veces se añade a la lidocaína o bupivacaína para ayudar a controlar el sangrado. Evitar el uso de epinefrina en las zonas de circulación comprometida, tales como aletas y el tejido desvitalizado parcialmente. Sin embargo, la medida cautelar tradicional contra el uso de epinefrina en la nariz y los dígitos recientemente ha sido puesta en cuestión, y sus beneficios probablemente mayores que sus riesgos si no hay compromiso en la circulación y si se utilizan pequeñas cantidades.

Para grandes laceraciones, la dosis máxima de lidocaína es 4,5 mg / kg, o 7 mg / kg de lidocaína con epinefrina combinada; la dosis máxima de bupivacaína sólo es 2 mg / kg. Para un adulto de 70 kg, esto se traduce en aproximadamente 30 ml de 1% de lidocaína, 50 ml de 1% de lidocaína con epinefrina, o 50 ml de bupivacaína al 0,25%. Asegúrese de utilizar un escudo cuando se realiza la inyección.

Los anestésicos tópicos. Estos pueden ser muy eficaces, especialmente en áreas bien vascularizado, tales como la cara.

Actualmente, LET (lidocaína-adrenalina-tetracaína) es el agente tópico preferido; que evita la toxicidad potencial y otras cuestiones relacionadas con el antiguo TAC (tetracaína-adrenalina-cocaína). LET es más eficaz en la cara (en aproximadamente 85% de los casos), pero también es eficaz en el 45% de laceraciones de la extremidad. Además, es más eficaz en las laceraciones más que en otros más pequeños.

RIEGO, exploración, y el desbridamiento

Irrigación. abundante irrigación es más importante en las heridas contaminadas y los de más de 3 horas de edad, en los que el recuento bacteriano puede ser mayor. No irrigar heridas punzantes; riego solo puede empujar la suciedad en el más profundo. Las heridas de más de 1 cm suelen ser lo suficientemente grande como para permitir el riego adecuado.

También busque las lesiones del tendón parciales que pueden perderse en la prueba de fuerza. Los tendones se ejecutan sorprendentemente cerca de la superficie en el dorso de la mano y los dedos (Figura 1 ). Cualquier implicación del tendón requiere profilaxis antibiótica, la consulta de la especialidad, y el seguimiento.

Las estrategias para minimizar el riesgo de infección

La tasa global de infección en las heridas de ningún tipo es de aproximadamente 3%. Los factores que disminuyen el riesgo incluyen el desbridamiento adecuado y riego, y el uso de cinta o grapas en lugar de sutura. "Suelto" el cierre se haya demostrado no disminuir el riesgo. Los factores que aumentan el riesgo de infección incluyen comorbilidades, tales como el corazón, el hígado o enfermedad renal y la diabetes; uso de epinefrina; edema; retraso en la presentación; lesiones por aplastamiento; y cuerpos extraños.

Considere tiras de cierre de la piel para las heridas más pequeñas que están contaminados o en un lugar donde el riesgo de infección es mayor (por ejemplo, heridas intra-orales). Laceraciones que son menores de 1 cm a menudo se curan bien sin el cierre formal o cuando se gestiona con las tiras de cierre cutáneo solos.

Retrasar o saltarse-primaria cierre. Cerrar una herida demasiado pronto puede aumentar el riesgo de infección en determinados entornos. En algunos casos, el cierre primario está contraindicado. Por ejemplo, heridas punzantes y mordeduras de animales a las manos o los pies deben estar cerradas casi nunca, principalmente debido al aumento del riesgo de infección en este tipo de heridas.

Cuando las heridas son más de 8 horas de vida, los riesgos y beneficios del cierre primario deben ponderarse cuidadosamente. El cierre primario se puede considerar:

  • Si la herida está limpia.
  • Si es en la cabeza o la cara.
  • Si puede ser regada correctamente.

Sin embargo, retrasando el cierre primario de las heridas más de 8 horas olddecreases el riesgo de infección y puede ser lo más prudente:

  • Si la herida está sucia.
  • Si es en una extremidad o el torso.
  • Si es demasiado pequeña para regar correctamente.
  • Si se ha desvitalizado tejido.

También considerar retrasar el cierre primario para:

  • heridas infectadas o contaminadas.
  • Heridas por mordedura.
  • Las heridas que son más de 8 a 12 horas de edad (más de 24 horas para heridas en la cabeza o la cara).

Cuando se retrasa el cierre primario, la herida está todavía anestesiado, exploró, limpiar, desbridar y que para el cierre primario inicial. Y se empaqueta abierto y re registró 36 a 48 horas y de nuevo después de 3 a 5 días. Si la herida no parece estar infectado en el momento de la segunda comprobación, entonces se puede suturar. Los resultados cosméticos son similares a los obtenidos con el cierre primario temprano, pero el riesgo de infección es mucho menor.

La profilaxis antibiótica. En laceraciones, el uso de la profilaxis antibiótica es algo controvertido. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar el uso de antibióticos profilácticos en las siguientes configuraciones:

  • Las fracturas abiertas.
  • las lesiones del tendón.
  • Las mordeduras de animales a las extremidades.
  • La presencia de linfedema.
  • La presencia de un soplo en el corazón.

También es posible que desee considerar otros antibióticos en las heridas con características de alto riesgo, especialmente si varias de estas características están presentes.

PREPARACIÓN DE LA PIEL

antisépticos tópicos tales como la povidona yodada se pueden usar sobre la piel intacta, pero deben mantenerse fuera de la herida, o por lo menos se lavan a cabo si lo hacen entrar También asegúrese de que el pelo se mantiene fuera de la herida:. o bien recortar la cabello o usar una pomada antibiótica tópica a la estera hacia abajo. Si recorta el pelo de un paciente, utilizar tijeras o podadoras eléctricas; maquinillas de afeitar aumentan el riesgo de infección. (La mayoría de los textos sugieren evitar afeitarse las cejas porque estos no pueden volver a crecer.) Siga preparación de la piel con una preparación estéril y drapeado.

SELECCIÓN DE SUTURA

Cada tipo de sutura tiene ventajas y desventajas. sutura más delgado deja agujeros más pequeños en la piel y es apropiada para la cara, áreas de preocupación estética, y áreas de baja tensión donde la fuerza para resistir la ruptura no es un problema. sutura más gruesa es más fuerte y es apropiado para las extremidades y las zonas de mayor tensión de la herida, como por ejemplo cerca de las articulaciones. Muchos médicos prefieren utilizar 6,0 veces o 5,0 en la cara, y 4,0 en la mayoría de otras áreas. En la planta del pie o en áreas con alta tensión donde hay un riesgo de rotura, 3,0 sutura se puede utilizar.

sutura absorbible es apropiado para las puntadas enterrados y para los pacientes que pueden no ser capaces de volver a retirar la sutura. También considere el uso de suturas absorbibles en pacientes que no cooperan, como los niños pequeños, especialmente si se requiere sedación consciente para colocar los puntos de sutura.

Muchos médicos prefieren la sensación de nylon a la de polipropileno; nylon también tiene una mejor trabajabilidad y seguridad del nudo. Sin embargo, el polipropileno tiene una mejor fuerza y ​​la reactividad de tejido; También puede ser la mejor opción cuando las puntadas deben ser colocados en las cejas oscuras u otras áreas donde su color azul puede ayudar a hacer los puntos más visibles, lo que facilita su eliminación. Otras características de algunos de los tipos más populares de sutura se comparan en la Mesa .

Hay muchas maneras para suturar una herida. La mayoría de los médicos de urgencias utilizan suturas interrumpidas principalmente (Figura 2 ), Mientras que la mayoría de los cirujanos utilizan ejecuta principalmente puntos de sutura. Yo prefiero puntadas funcionamiento; su principal ventaja es que se ahorra tiempo. También distribuyen la tensión de manera más uniforme y por lo tanto puede reducir al mínimo la estrangulación del tejido. En una herida lineal limpio, un solo punto lineal larga puede ser todo lo que se necesita.

Si hay tensión en una herida o si tiene áreas irregulares, puede ser necesaria una sutura interrumpida. Algunos médicos también prefieren usar suturas interrumpidas en las heridas propensas a la infección: si la herida se infecta en una sola área, algunos de los puntos de sutura se puede quitar, mientras que otros se quedan.

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